Диссертация (1139768), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Постепенночерез 1 - 3 суток после дренирования объем панкреатического секрета возрастает,достигая 700 – 900 мл в сутки. На этом фоне резко улучшается клиническоесостояние пациентов, исчезают признаки интоксикации, появляется аппетит.Именно эта категория больных выздоровела. При этом у всех пациентовдренирование протоков производилось в первые 24 – 36 часов от момента началазаболевания.Кроме того, наличие назопанкреатического дренажапозволило проводить этапные фистулографии с целью уточнения состояния90панкреатических протоков и наличия или отсутствия экстравазации контрастногопрепарата вне протоков поджелудочной железы (рисунок 40).а)б)Рисунок 40.
РХПГ. Назопанкреатическое дренирование (а,б)При дренировании ГПП поджелудочной железы на более поздних сроках(более 48 часов) у 2 больных вмешательство оказалось неэффективным. У 1больного через 56 после начала приступа панкреатита имелись по даннымпанкреатикографии признаки экстравазации контрастного вещества за пределыглавного панкреатического протока, а по НПД не отмечалось поступленияпанкреатическогосекрета.Больнойумернафонепрогрессирующегопанкреонекроза и гнойно-септических осложнений.У 1 больной на протяжении 3суток после НПД отмечено поступление по дренажу 150-200 мл секрета, котороев последующем имело тенденцию к уменьшению объема на протяжении 3 суток,вплоть до3- 5 мл в сутки.
В дальнейшем отмечено прогрессированиепанкреонекроза и с образованием забрюшинной флегмоны .Этим больнымвыполнялись традиционные некрсеквестрэктомии, дренирование забрюшинойклетчатки и активное инфузионная терапия в условиях реанимационногоотделения. Однаколетальный исход.на фонегнойно – септических осложнений наступил91НБД в этом случаебыло неэффективным, в связи с поступлениемпанкреатического секрета в забрюшинную клетчатку.
Именно у этих больныхразвились обширные флегмонызабрюшинного пространства с летальнымисходом.Еще в одном случае сформировалась киста тела поджелудочной железы. Уостальных пациентов данной группы в течение послеоперационного периодаосложнений замечено не было.По нашим данным НПД целесообразно выполнять не позднее 48 часов отначала заболевания, в комплексе эндоскопических вмешательств, включающихпапиллотомию, по показаниям НБД.В комплексном лечении больных панкреонекрозом метод НПД являетсяэффективным и порой единственным способом декомпрессии панкреатическихпротоков.
Достоинствами этой технологи от транспапиллярного стентированияпанкреатических протоков является возможность контроля за объемом секрецииподжелудочной железы и проведение этапных фистулографий.На первом этапе вмешательства мы придерживаемся тактики проводитьназопанкреатическое дренирования для динамического мониторинга состоянияподжелудочной железы и определения объёма оттекающего секрета. Сложнымвопросом является время извлечения назопанкреатического дренажа . В нашихнаблюдениях это были 5-6 сутки , при этом мы ориентировались на объёмпоступленияпанкреатическогосекрета.Есливначалеколичествопоступающего секрета измерялось несколькими миллилитрами, то именно к 5-6суткам объём поступающего секрета достигал максимума, а затем мы отмечалиснижение количество поступающего секрета.
На наш взгляд в моментуменьшения поступленияпациентовсекрета с учетом улучшения общего состояния, лабораторных показателей,исследованийи данных этапных УЗИ или КТназопанкреатические дренажи можно безопасно извлекатьнаружу, так как в эти сроки имеет тенденцию к восстановлению функции ПЖ ивосстанавливаетсяпроходимости ГПП.У 4 х больных с панкреонекрозом билиарной этиологиипосле92папиллотомиипроизведеноилитэкстракции,реканализациистентирование ЖП и ГПП .зоныпанкреонекрозаУ всех больных в началеосуществляли стентирование ЖП эндопротезами типа Амстердам длинной 7 – 8см и диаметром 7-8, 5 Fr. А сразу после этого дренировали ГПП эндопротезамидлинной 5 -11 см, диаметром 5 Frс множеством боковых отверстий,обеспечивающих адекватный отток панкреатического секрета. У 3 больных вЖП был установлен единичный эндопротез ( рисунок41 а, б),а у 1 два(рисунок 42)а)Рисунок 41.б)Эндофото а) Эндопротезирование ЖП стентом типаАмстердам б) МСКТ.
дренаж в ГППРисунок 42. Эндофото. Установлено два эндопротеза типа «Амстердам» в ЖП93Несмотря науспешно проведенное вмешательство у 1 больногозаболевание прогрессировало , возник инфекционный парапанкреатит, споследующим летальным исходом. Одним из недостатковстентированияпанкреатического протока в отличие от назопанкреатического дренированияявляется отсутствие информации о функции работы эндопротеза и невозможность проведения этапных фистулографий .Проанализировавдообследованияиклиническиелеченияданныепациентов,полученныевторойгруппыврезультатепациентовспанкреонекрозом, которым не выполнялись ретроградные эндоскопическиевмешательства, был сделан вывод, что развитие деструктивного процесса впаренхиме поджелудочной железы и характер осложнений может зависеть отпервичного объема поражения поджелудочной железы.В этой группе из 14 больныхприменяли традиционные методыхирургического лечения пациентов с панкреонекрозом ( диагностическаялапароскопия, дренирование сальниковой сумки, дренирование забрюшиннойклетчатки, этапные релапаротомии).
Малоинвазивные методы пункции идренирования очагов деструкциипод УЗИ наведением применялись у 4пациентов , которые были завершающим этапом (очаговый ПН ). В некоторыхслучаях пункция и дренирование явились промежуточным этапом лечения, споследующим выполнениемрадикального оперативного вмешательства истабилизации состояния пациента. Улучшение клинических проявлений илабораторных показателей после проведения данной манипуляциина вторыесутки была значимой. Но было замечено, что при проведении в течение первойнедели только консервативной терапии было замечено ухудшениепациентов, которое подтверждалось и лабораторно и клинически.состоянияПозднеепроведение малоинвазивных вмешательств ( дренирвания) привело к развитиюгнойных осложнений в 21,4% случаев (таблица 18).94Таблица 18Виды хирургических вмешательств , выполняемых пациентам спанкреонекрозомХирургические вмешательстваКоличествопациентов%спанкреонекрозом( 14 пациентов)Диагностическая лапароскопия1071.4Дренирование сальниковой сумки642,8Дренированиезабрюшинных428,6видеолапароскопические321,4Лапаротомии428,6Повторные этапные релапаротомии428,6пространствПовторныесанацииГнойныеосложнениявконтрольнойгруппепациентовочаговогодеструктивного ПН , после выполненной пункции и дренирования под УЗИконтролем, носили в основном отграниченный локальный характер.
В среднемразвитие гнойных осложнений нами наблюдались на 17- 19 сутки и проявлялисьв повышении показателей интегральных шкал оценки состояния, что клиническипроявлялосьнарастаниемявленийинтоксикации.Соответственноприконтрольном УЗИ и КТ визуализировались отграниченные жидкостныеобразования в области поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки. Былоотмечено, что возникновения данных осложнений увеличивало срок пребыванияпациентов в стационаре на 10-12 суток. Санация гнойных очагов проводиласьпри помощи малоинвазивных методов – пункции и дренированием подконтролем УЗИ и рентгенографии. С целью лучшей санации абсцессов проточно95– промывным способом использовали двухканальные трубки.
Сроки проведениядренирования составляли от 10 до 18 суток. Осложнения данного характераувеличивалисрокигоспитализациидо12нормализовались лабораторные показателисуток,втечениекоторыхи регрессировали симптомыинтоксикации.Общесоматические осложнения при очаговом ПН не имели определеннойспецифики и развились в разные периоды заболевания у 7,1%.Вдвухслучаяхбыливыполненытрадиционные хирургическиевмешательства с целью вскрытия и дренирования гнойных очагов в связи снеэффективностьюдренированиямалоинвазивнымиметодамиипрогрессированием общесоматических осложнений.
Подводя итог, можносказать что в57,1% случаевмалоинвазивнымиметодами(комплексная терапия в сочетании спункциейидренированием)оказаласьэффективной. В 42,9% случаев потребовались дополнительные методы.Средний койко-день в реанимации составил 9,8 дня, средний срок лечения встационаре - 28,7 дня.
Умерло 5 больных (летальность – 35,7%) от гнойносептических осложнений панкреонекроза.Образование более крупных секвестров отмечается при выявлении ПН наболее поздних сроках от начала заболевания , которые часто заключены в болеекрупныеи сложные замкнутые полости, поддерживая высокий уровеньинтоксикации. На данном этапе заболевания возможно развитие тяжелыхгнойных осложнений, вплоть до панкреатогенного сепсиса.Видоперативногопанкреонекрозомвмешательства,определялипутемпроводимогоанализаданныхпациентамсУЗИ,(КТпостнекротические осложнения, характер поражения ПЖ).При сравнительном анализе двух групп больных( таблица 19) былоотмечено снижение количества летальных исходов у группы пациентов, которымбыло выполнено дренирование дистальных отделов ГПП и реканализация в зоненекроза в области перешейка ПЖ на ранних сроках ( менее 48 часов) до 18, 75%,хотя при использовании хирургического метода летальность достигала 35,7%.
Так96же хочется отметить, что осложнения при панкреонекрозе, которые были наболее поздних сроках с применением хирургических методик (диагностическаялапароскопия, дренирование сальниковой сумки, дренирование забрюшинныхпространств, повторные лапароскопические санации и др.) составили 72,7%, чемпри применении эндоскопических методик - 18,75%.Таблица 19Сравнительные результаты лечения больных с панкреонекрозомРезультатЭндоскопический методлеченияХирургический( 16 пациентов)метод( 14 пациентов)Осложнения3 ( 18,75%)5 (35,7%)Койко – день18 ±3,742±7,5летальность3 (18,75%)5 (35,7%)Результатылечения больныхпанкреонекрозом с использованиемэндоскопических методов декомпрессии панкреатических протоков зависит отхарактера поражения поджелудочной железы и времени начала заболевания.
Дляобъективного контроля адекватности дренирования протоков ПЖ целесообразноиспользовать методику НПД, которые имеет существенные преимущества передстентирование ГПП, так как позволяет контролировать количество и характерпанкреатического секрета, а также выполнять этапные фистцулографии.Таким образом на основании полученных данных для точной диагностикипанкреонекроза, мы рекомендуем в первые часы поступления пациента встационар проводить УЗИ и КТ брюшной полости ( первые 2-6 часов). Привыявлениииподтверждениидиагнозанекрозавобластиперешейкаподжелудочной железы осуществлять эндоскопическую декомпрессию протоковПЖ, при этом методом выбора может быть НПД или стентирование протоковойсистемы ПЖ для создания оттока панкреатического секрета из ее дистальныхотделов.Эндоскопическиетехнологиидренированиясоздаютболее97благоприятные условия для сохранения жизнеспособной ткани ПЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
