Диссертация (1139768), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Панкреатикограмма через назопанкреатический дренаж приостром панкреатите1.Назопанкреатический дренаж2.Деформировпанный ГПП3. Экстравазация контраста из дистального отдела ГППУ остальных 3 больных через дренажную трубку стал поступать внебольшом количестве, каплями панкреатический сок .В последующем у этих пациентов отмечено увеличение поступленияпанкреатического секрета на фоне улучшения общего состояния пациента, а убольного с экставазацией контрастного вещества поступление панкреатическогосока по НПД не было. Развилась забрюшинная флегмона , с летальным исходом.Особый интерес представляет4 больных с билиарной этиологиейпанкреонекроза.
При этом у всех пациентов имелись клинические и лабораторныеданные МЖ. По данным УЗИ и КТ отмечены что в желчном пузыре имеютсямножественные диаметром 2-3 мм конкременты , гепатикохоледох составил 9-11мм в его просвете также определялись множественные мелкие камни, при этом в82области перешейка ПЖ имелось зона панкреонекроза.впервыепримененавклиническойпрактикеНами разработана иметодикаодномоментногоэндоскопического назобилиарного и назопанкреатического дренирования у этойгруппы больных.Показаниямикэтой технологии эндоскопического лечениясочетание панкреонекрозакалькулезнымихолециститом.папиллотомииявилосьМЖ , обусловленной холедохолитиазом, ГХ иЦельюэтойоперацииявилась:после, холедохолитотомии, создать условия для предотвращениямиграции конкрементов из желчного пузыря в магистральные ЖП и тем самымисключить повторное развитие обтурации протоков конкрементами.
Кроме того,через НБД можноосуществлять контроль закачеством и количествомпоступающей желчи ( все больные с острым гнойным холангитом), адекватносанироватьЖПиликвидироватьхолангит.Одновременнотребовалосьосуществление дренирования панкреатических протоков, установка НПД послереканализации зоны панкреонекроза,секретаобеспечивающего адекватныйи давала возможность в последующемфистулопанкреатикографий, целью которых явилосьоттоквыполнения этапныхконтроль за состояниемГПП и исключением экстравазации рентгенконтрастного препарата за пределыпротоков ПЖ.5.1 Техника и методика двойного одномоментного назобилиарного иназопанкреатического дренированияВ начале больным выполнялось РХПГ, при которой определялась причинапанкреонекроза, наличие в гепатикохоледохе конкрементов,а так же зонанекроза ПЖ с оценкой диаметра ГПП проксимальнее зоны поражения.
Послеэндоскопической папиллотомии выполняли литэкстракцию по стандартнойметодике (рисунок 34), при этом заканчивали вмешательство на ЖП оставлениемв их просвете проволочного проводника диаметром 0, 25 – 0, 35 inch.83а)б)в)г)84д)д)Рисунок 34.Эндофото и схема.Этапы двойного одномоментногоназобилиарного и назопанкреатического дренирования при панкреонекрозебилиарной этиологииА)канюляция БСДК +установка в просвете ОЖП проволочногопроводникаБ) проведение типичной папиллосфинктеротомииВ) конкремент в папиллотомном отверстииГ) извлечение конкремента корзинкой ДормиаД) поступление гноя из просвета желчных протоковЗатем с помощью второго проволочного проводника диаметром 0, 21 – 0,25 inch осуществляли его проведение через зону панкреонекроза, после чегоосуществляли реканализацию зоны некроза и выполняликонтрастированиедистальных отделов ПЖ.
Заканчивали вмешательство на протоках ПЖоставлением в просвете протока второго проволочного проводника. ( рисунок 35)а)б)Рисунок 35. Эндофото. А) Установка второго проволочного проводника в85ГППБ) Схема установки второго проволочного дренажа в ГПП Затем по обоимпроводникам параллельноустанавливаличерезединственный канал дуоденоскопаназобилиарную дренажную трубку диаметром 7 Fr, иназопанкреатическую дренажную трубку диаметром 5 Fr. ( рисунок 36)Рисунок 36.Контрольная фистулопанкреатикохолангиограмма.
Двойноеодномоментное назопанкреатическое и назобилиарное дренирование.Наиболее сложным этапом явилось выведение дуоденоскопа , так как влюбой момент при его извлечении могло произойти смещение и миграция однойиз дренажных трубок. Поэтому этот этап сложной эндоскопической операциивыполняли под обязательным постоянным рентгенологическим контролем спериодически введением по дренажннымтрубкам небольшого количестварентгенконтрастного вещества.
После извлечения дуоденоскопа наружу , дренажипереводились через правый и левый носовые ходы по общепринятой методике.В дальнейшем с помощью дренажных трубок контролировали не толькожелчеотток и поступление панкреатического секрета, но и осуществляли этапныефистулопанкреатикохолангиографии.86Клинический примерПациентка К. (И.б. № 56465-2015), 56 лет поступила в тяжеломсостоянии через 30 часов от начала заболевания , с жалобами на сильные болив эпигастрии, иррадиирующие в спину в левом подреберье, неоднократную рвоту,желтушность кожных покровов.В анамнезе: около 1 года назад диагностирован хронический калькулезныйхолецистит.
От предложенной операции в то время отказалась. При осмотре:желтуха.Выраженная дыхательныегипотония.Живот напряжен,мезогастрии,перистальтикаи гемодинамические нарушения,резко болезнен в правом подреберье инепрослушивается.Слабоположительныйсимптом Щеткина – Блюмберга . Мочи за сутки 300 мл, был стул ахоличен . Ванализе крови лейкоцитоз 18 х10х9 ммоль/л, палочкоядерный сдвиг влево,гиперамилаземия 1200 Ед/л, билирубин крови 120 мкмоль/л в основном за счетпрямой фракции. Повышенная цифры креатинина до 300мкмоль/л , мочевины до12 ммоль/л По данным УЗИ ЖП заполнен мелкими конкрементами диаметром 2мм конкрементами, отмечается расширение внепеченочных ЖП до 11 мм, впросвете конкременты.
Головка ПЖ 35 мм, эхогенность повышена.НаКТРсболюснымконтрастированиемподтверждендиагнозкалькулезного холецистита, холедохолитиаза и панкреонекроза. (рисунок 37).Рисунок 37. КТ. ПанкреонекрозПри дуоденоскопии: в просвете желудка и 12 перстной кишки желчи нет,87продольная складка ДПК расширена,БДСК диаметром 4 мм, плоский ,незначительныеявленияНагепатикохоледохдиаметромпапиллита.10мм,ретроградныхвегохолангиограммахпросветеопределяютсямножественные мелкие конкременты, внутрипеченочные ЖП не расширены.Пузырный проток извитой, расширен, ЖП деформирован, полностью. Заполненмелкимиразнокалибернымикамнями,напанреатикограммеГППконтрастируется на протяжении 5 см, диаметром до 2 мм. Контрастноевещество в дистальные отделы не поступает. Выполнено: папиллотомия, сразупосле нее отмечено поступление мутной, вязкой , гнойной желчи , далееэкстракция конкрементов гепатикохоледоха.
(рисунок 38)Рисунок 38. Эндофото .Литэкстракция конкремента корзинкой ДормиаНаконтрольныххолангиограммахтеньЖПоднородна,сброссконтрастного вещества свободный, однако учитывая расширенный пузырныйпроток и наличие множественных мелких конкрементов в полости ЖП, а также гнойного холангита, для профилактики возможной миграции конкрементов исанации ЖП решено завершить вмешательство установкой НБД. С этой цельюв начале в ЖП установлен проволочный проводник, а затем эндоскопическаяоперация продолжена на ГПП, и была направлена на реканализацию зоны88панкреонекроза.
После того, как проволочный проводник был проведен через зонунекрозаивыполненареканализацияэтойобластипроведена.Напанкреатикографии дистальные отдела ГПП диаметром 2 – 2, 5мм, признаковэкстравазацииконтрастноговеществанет.Эндоскопическаяоперациязавершена одномоментной установкой НБ и НП дренажной трубки .В первые сутки после операции по НБД выделилось 250 мл мутнойконцентрированнойжелчи, а по назопанкреатическому дренажупанкреатического сока.20 млС мелкими белесоватого типа включениями, впоследующие четверо суток было отмечено увеличение количества прозрачногопанкреатического секрета до 400 мл.
А к 6 суткам его объём составил около 800мл. Одновременно с этим количество желчи по дренажу несколько уменьшилосьи составило к 6м суткам 150 мл прозрачной желчи. На фоне дренирования ЖП иГПП. Отмечено значительное улучшение общего состояния больной : желтухапрошла, показатель биохимическогосостава сыворотки крови улучшились,уровень а- амилазы крови пришел в норму.Диурез восстановился. Больная самостоятельно питается, стул обычнойокраски. За этот промежуток времени больнаяполучала активнуюинфузионную терапию направленную на снятие интоксикации ивосполнениеэлектролитного баланса, лечение острого панкреатита.
К 7 суткам послеэндоскопической операции отмечено уменьшение в объём поступления секретаПЖ , а к десятымсукам его объём составил 500 мл. Наэтапныхфистулохолангионгиографиях диаметр ЖП сократился до 7 мм в диаметре,теньихбылаоднородна,прифистулопанкреатикографииГППконтрастировался на всем протяжении, при этом отмечалась поступлениепанкреатического секрета по стенке дренажной трубки в просвет ДПК. На 12 –е сутки на фоне общего удовлетворительного состояния больной, НБД и НПДбылиудаленыибольнойбылавыполненалапароскопическаяПослеоперационный период протекал гладко, после проведенияХЭ.контрольнойУЗИ и КТ ПЖ уменьшена в размерах. На 18-е сутки от начала заболевания,больнаявыписанавудовлетворительномсостоянии.Приконтрольном89исследовании УЗИ и КТ через 3 и 8 месяцев, изменений со стороны ЖП необнаружено., ПЖ имеет неоднородную структуру.
Однакоразмеры еесохранены, жидкости как в брюшной полости , так и вокруг ПЖ не обнаружено.Данный клинический пример свидетельствует о высокой эффективностиэндоскопического лечения больных в сложных клинических ситуацияхприпанкреонекрозе билиарной этиологии.Всего НПДбыло выполнено 10 больным, при этомосуществлялсядинамический мониторинг поступления панкреатического сока.(рисунок 39).900800700600500400300200100012345678910Рисунок 39 .Динамика объёма выделения панкреатического сока при НПДСразу после реканализации зоны панкреонекроза и установки в протокназопанкреатического дренажа по нему могут поступать лишь «капли» секрета,что свидетельствует о сохранении функции поджелудочной железы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
