Диссертация (1139768), страница 10
Текст из файла (страница 10)
На ретроградныххолангиограммахудвухбольныхбылосочетаниерубцовогостенозапапиллотомного отверстия и мелкого холедохолитиаза. Сразу после диллятациибыли удалены камни диаметром 3-5 мм. В трех случаях ЭБД завершилиэндоскопическим транспапиллярным стентированием ЖП.Рисунок 28. Эндофото. Баллонная дилатация БСДК при околососочковомдивертикулеСледует отметить, что несмотря на достигнутые успехи использованияметода ЭБД, имеются технические трудности в проведении эндоскопическогобаллонного катетера через стриктуры, а также в «правильной» ориентацииинструмента. Кроме того, возникают сомнения в длительном клиническомэффекте ЭБД.Клинический примерПациентка Д., 71 год, ИБ№ 18456-2015 поступила 12.02.15 с жалобами наболивверхнихотделахживота,тошнотухолецистэктомия, ЭПСТ по поводу папиллостеноза.ирвоту.Ванамнезе73При осмотре: кожные покровы обычной окраски.
Дыхательных игемодинамических нарушений не выявлено. При пальпации живот подвздут,болезненный при пальпации в эпигастрии и левом подреберье.Поданнымлабораторныхметодовисследования: лейкоциты припоступлении 15,9х10х9/л, билирубин общий – 24,8 ммоль/л, билирубин прямой – 16ммоль/л, АЛТ – 181 ед/л, АСТ – 121 ед/л, а-амилаза – 180 ед/л.УЗИ брюшной полости: повышение эхогенности головки поджелудочнойжелезы, размеры до 42 мм, холедох расширен до 20 мм, свободная жидкость невизуализируется.ЭГДС: атрофический гастрит, в области БСДК определяется отверстиедиаметром менее 1 мм, с выраженной рубцовой тканью вокруг, продольнаяскладка отсутствует, из отверстия поступает прозрачная желчь.ЭРПХГ: холедох 18-20 мм, в просвете 3 конкремента , диаметром 3-5 мм.Сброс контраста резко замедлен.Выполненапоэтапнаябаллоннаядилатациярубцово-суженногопапиллотомного отверстия, после чего корзинкой Дормиа были удалены камни(рисунок 29, 30).
Состояние больной улучшилось; болевой синдром уменьшился.НаконтрольномУЗИнатретьисуткиотмеченоуменьшениегепатикохоледоха до 13 мм в диаметре, тень его однородна. Головка ПЖуменьшилась в размерах до 28 мм, однако оставалась гиперамилаземия до 50,3ед/л.Втечение7днейпроводиласьдезинтоксикационнаяипротивовоспалительная терапия. После значительного улучшения состояния инормализации биохимических показателей сыворотки крови пациентка былавыписана на амбулаторное наблюдение.74Рисунок 29. Эндофото. Баллонная дилатация БСДКРисунок 30.
Эндофото. Удаление конкрементов корзинкой ДормиаЭндоскопические лечебные вмешательства у пациентов с ОБП, вызванногохоледохолитиазом, рубцовым сужением папиллотомного отверстия, сужениемустья ГПП, являются эффективным, безопасным и малотравматичным методомлечения и должны использоваться у больных в первые двое суток от моментапоступления пациентов в стационар. Хочется отметить, что использованиеэндоскопических лечебных технологий должно быть комплексным с учетомклинической картины заболевания пациента, данных лабораторных исследований,а также визуальных и рентгенологических особенностей поражения. Кроме того,75для динамического наблюдения за пациентами требуется этапное проведениеУЗИ брюшной полости и контроль биохимических показателей сыворотки крови.Эндоскопические лечебные вмешательства всегда должны проводиться всочетании с активной инфузионной терапией, направленной на нормализациюфункции ПЖ и печени.
Комплексный подход к лечению пациентов с ОПпозволяет минимизировать число осложнений, а активная тактика лечения –снизить количество панкреонекрозов.76ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ПРИ ЕГО ЛОКАЛИЗАЦИИ В ОБЛАСТИПЕРЕШЕЙКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙЖЕЛЕЗЫВажное значение в комплексном лечении больных панкреонекрозомявляется создание благоприятных условий оттока панкреатического секрета исохранение неповрежденной паренхимы ПЖ. Это особенно актуально у больныхс блокадой ГПП за счет панкреонекроза на уровне перешейка ПЖ.
В такихситуациях секрет, вырабатываемый в дистальных отделах ПЖ, не можетпоступить в просвет ДПК, с чем связано прогрессирование аутолиза ПЖ ипроникновение панкреатического сока в парапанкреатическую и забрюшиннуюклетчатки.С развитием септического состояния больного при присоединенииинфекции образуются массивные флегмоны забрюшинной клетчатки, поэтомуглавная задача дренирования панкреатических протоков (особенно ее дистальныхотделов)заключаетсявсохранениижизнеспособноститканиПЖипредотвращении развития инфицирования жидкостных образований.К вероятным противопоказаниям дренирования ГПП при некрозе в областиперешейка ПЖ можно отнести:1) поздние сроки от начала течения заболевания (более 48 часов),2) наличие сформированных секвестров в области головки и перешейкаПЖ,3) панкреонекроз тип II (невозможность реканализации зоны некроза).В нашем исследовании мы наблюдали 30 пациентов с панкреонекрозом.
Всепациенты были сопоставимы по возрасту, полу и этиологии возникновения.Этиология развития панкреонекроза у 16 пациентов была билиарной, а у 14пациентов была связана со злоупотреблением алкоголя.Шестнадцатипациентам(53%)быливыполненыразличныеэндоскопические вмешательства на ЖП и ГПП; 14 пациентам (47%) проводилисьтрадиционные хирургические методы лечения (диагностическая лапароскопия,дренирование сальниковой сумки, дренирование забрюшинной клетчатки и77этапныерелапаротомии).Вэндоскопическихвмешательствневозможностьюпроведения30%случаевбыланевозможностьпроведенияразличнымипричинами:вызванадуоденосокопачерезсуженнуюпилородуоденальную область, выраженным отеком и деформацией ДПК,отсутствиемвизуализацииБДСК,трудностями,вызваннымиканюляциейотверстия папиллы и проведением проволочного проводника в ГПП. Всепациенты были с панкреонекрозом типа I (наличие глубокого поперечногонекроза и расположенной дистальнее некроза жизнеспособной паренхимы).Диагноз панкреонекроза был установлен на основании клиническойкартины заболевания, лабораторных данных, результатов УЗИ, КТ брюшнойполости и лапароскопии.
При этом основным методом явилась КТ с болюснымконтрастированием, которое четко определило границы, размеры, локализациюзонынекроза,атакженаличиежидкостныхобразованийвобластипарапанкреатической клетчатки (рисунок 31).Рисунок 31 . КТ. Панкреонекроз (некроз в области перешейка ПЖ)Все больные поступили в клинику в тяжелом состоянии с выраженнымиявлениями болевого синдрома и интоксикации. У 16 человек была механическаяжелтуха, 12 из них сразу поступили в отделение реанимации. Пациентыпоступали в клинику через 24-56 часов от момента начала приступа острого78панкреатита (Таблица 16).Таблица 16Сроки поступления пациентов в клинику с панкреонекрозомСроки (в часах)Количество больных (%)24-3612 (40%)36-488 (26,7%)48-5610 (33,3%)Всем пациентам было сразу выполнено УЗИ брюшной полости, при этомопределялисьнеоднородностьструктурытканиподжелудочнойжелезы,неровность контуров ПЖ, скопление жидкости в забрюшинном пространстве идеструкция области перешейка поджелудочной железы.
После этого всемпациентам сделали КТ с болюсным контрастированием (рисунок 32).Рисунок 32. КТ с болюсным контрастированием при панкреонекрозе (зонапанкреонекроза с поперечным перерывом ткани ПЖ)При поступлении в стационар у пациентов с деструкцией в областиперешейка поджелудочной железы выявили при осмотре тахикардию (ЧССсвыше 110 в мин.) и тахипноэ (ЧДД до 22 в мин).
Лабораторных исследованияпоказали уровень лейкоцитов выше 10х109/л, повышение амилазы крови всреднем до 140 МЕ/л, АЛТ – до 120-200 МЕ/л, АСТ – до 85-155 МЕ/л.79По шкалам оценки тяжести состояния пациентов, состояние больныхAPACHE II соответствовало – 3-8 баллам, по APACHE III – 4-12 баллов, степеньорганной дисфункции составила по SOFA – 1-4 балла, по MODS соответственно –0-3 балла, тяжесть острого панкреатита по Ranson – 2-4 балла, по Imrie – 2-3балла.При УЗИ и КТ диагностировали очаги деструкции в области перешейкаПЖ.
Степень поражения ПЖ по CTSI – 3-4 балла, окружающих клетчатки поSchroder – 0-4 балла.хирургическиеВсем больным с ПН ( 2 группа) , где выполнялисьвмешательства,осуществлялосьпроведениекомплекснойинтенсивной терапии, а также дополнительно пунктировали и дренировалисальниковую сумку и очаги деструкции ПЖ.Данный алгоритм лечения приочаговом панкреонекрозе позволял разрешать деструктивный процесс безпроведения лапаротомии.
С целью визуализации деструкции поджелудочнойжелезы и распространения гнойных затеков у 4 пациентов была выполненалапаротомия.Эффективность проведенного лечения оценивалась на основе измененийосновных физиологических показателей, которые выражались в интегральныхшкалах (APACHE II,III, Ranson).APACHE IIзначенийбыл отмечен положительный эффект на эвакуацию выпота изсальниковой сумки.заболеванияПо данным изменений шкалы2 пациентам из данной выборки с быстрым«открытые»постановкойспособыоментобурсостомыдренирования,выполнялиськоторыена 7 сутки.пациентов метод открытых способов дренирования примененвыполнялись малоинвазивные методы вмешательства,оказались малоэффективнымитечениемзавершалисьТак жеу 2там, где ранеекоторые в динамикеи было отмечены нарастание явление ПОН,несмотря на интенсивное проведение консервативной терапии и « закрытых»методов дренирования.
Следующим этапомпациентам выполнялись этапныесанации с последующей некрэктомией.После проведения КТ и УЗИ брюшной полости с установленным диагнозомпанкреонекрозаи его причинами пациентам в 1 группе, где осуществлялось80комплексноелечениеэндоскопическимиихирургическимиметодамипроизводилась РХПГ и эндоскопические лечебные вмешательства на желчных ипанкреатических протоках.Характерэндоскопических вмешательстввыполненных больным с панкреонекрозом представлен в таблице 17.Таблица 17Характер эндоскопических манипуляций, выполненных больным спанкреонекрозомВиды вмешательствКоли%чествобольныхПапиллотомия + реканализация зоны некроза +425425212,5425212,5назопанкреатическое дренированиеПапиллотомия + реканализация зоны некроза +назопанкреатическое дренирование + назобилиарноедренированиеПапиллотомия + реканализация зоны некроза +стентирование панкреатического протокаПапиллотомия + реканализация зоны некроза +стентирование панкреатического и желчного протоковПапиллотомия + реканализация зоны некроза +назопанкреатическое дренирование + стентированиежелчного протокаУ 4 больных на ретроградных панкреатикохолангиограммахбылоотмечено, что изменения со стороны магистральных ЖП не обнаружено .Диаметр гепатикохоледоха составил 7-8 мм, при этом тень протока былаоднородной, а сброс контрастного вещества из ЖП свободный.Напанкреатикограммах в этой группе больных отмечалось контрастирование ГПП,на протяжении 4-5 см , диаметр его 1-2 мм, а в зоне панкреонекроза протокобрывался и дистальные отделы ПЖ не контрастировались.
После проведенияпроволочного проводника диаметром 0, 18 – 0, 21 inchс техническими81трудностями удалось осуществить введение дистального конца проводника вдистальные отделы ГПП, и с помощью катетера выполнить реканализацию зонынекроза с последующей установкой НПД. При контрастировании дистальныхотделов ПЖ у 1 больного отмечено экстравазация контрастного веществавзабрюшинную клетчатку ( рисунок 33 )Рисунок 33.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
