Диссертация (1139768)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)_______________________________________________________________На правах рукописиЗверева Анна АлександровнаДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ14.01.17 – ХирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Котовский Андрей ЕвгеньевичМосква-20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ …….……..…..……………………………………………………………4ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………….……........…………..111.1 Диагностика острого панкреатита и панкреонекроза…………………...….131.2 Лечебнаятактикаприостромпанкреатитеипанкреонекрозе(консервативное лечение, традиционные хирургические вмешательства иэндоскопические вмешательства)………………….…………………..……...16ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………….……...…....232.1 Дизайниобщаяхарактеристикаматериалаклиническогоисследования……………………………………………..………………….…232.2 Инструментальные методы исследования …………….…………................252.3 Эндоскопические лечебные вмешательства ………………………..……....302.4 Статистическая обработка результатов исследования……..……………….36ГЛАВА 3.
ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ИПАНКРЕОНЕКРОЗЕ ….…………………………………………………....…….......383.1 Изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки при остром панкреатите…………………………………….…………….383.2 Изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки при панкреонекрозе ( стерильном и инфицированном)...........................443.2.1.
Изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстнойкишки у пациентов с панкреонекрозом (группа II А)……………………....443.2.2. Изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстнойкишки у больных с панкреонекрозом ( группе II В)………………………..48ГЛАВА 4. ЛЕЧЕБНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ …………………………………..…………………...…524.1 Острый панкреатит и его предикторы на фоне ущемленного конкрементасфинктера Одди………………………………………………..……………….…534.2Лечебные вмешательства при остром панкреатите…………………..….......64ГЛАВА5.СРАВНИТЕЛЬНЫЙАНАЛИЗЛЕЧЕНИЯПАЦИЕНТОВС3ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ПРИ ЕГО ЛОКАЛИЗАЦИИ В ОБЛАСТИ ПЕРЕШЕЙКАПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ…………………………..….......…………………765.1 Техника и методика двойного одномоментного назобилиарного иназопанкреатического дренирования………………………………………….....82ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………..…….…..........98ВЫВОДЫ………………………………………………………………….................107ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………….…………....108СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………….…………………..…………..…109СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………….………………………..........1104ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияОстрыйпанкреатит(ОП)являетсятяжелойпатологией органовбрюшной полости и относится к одной из важнейших проблем неотложнойабдоминальной хирургии [5,7,21]Этот факт подтверждается как неуклонно возрастающим уровнемзаболеваемостии стабильно высокими показателями летальности [4,17]Этиологическими факторами панкреатита в основном является алкоголизм ижелчнокаменная болезнь.
[36,38]ОПбилиарнойэтиологиивстречаетсяприблизительнов30-50%наблюдений в европейских и северо-американских странах [88,102,111], приэтом общая летальность практически не имеет тенденцию к снижению иколеблется около 10%. При деструктивном панкреатите, панкреонекрозе онадостигает 75%.
Такие показатели летальности при ПН зависят от степенираспространенности, глубины илокализации поражения тканей ПЖ, а также впервую очередь от состояния парапанкреатической клетчатки [23,24]На сегодняшний день прослеживается переход к применению комплексноголечения, который заключает в себя консервативные и оперативные методылечения ОП, в зависимости от сроков заболевания и формы поражения ПЖ ипарапанкреатическойклетчатки[3,10].Совершенствованиеметодовдиагностики и патогенетического комплексного лечения ОП, в последниегоды, позволили значительно улучшить результаты лечения отечной и легкихформ ОП, в то время, как вопросы диагностики, показаний и тактики лечениятяжелых, распространенных форм ОП и его постнекротических осложнений, попрежнему, остаются далекими от своего окончательного разрешения.
Так раннееиспользование УЗИ, КТ с контрастированием ПЖ и парапанкреатическогопространства позволяет в короткие сроки диагностировать поражение тканей ибыстрее начать комплексное, в том числе и эндоскопическое лечение пациентов,5что в конечном итоге направлено на снижение послеоперационной летальности[77,105,108,147].ПосовременнымпредставлениямОП–этомультифакторноеиполиэтиологическое заболевание, со сложным, многокомпонентным патогенезом.Механизм развития ОП заключается в активации ферментов поджелудочнойжелезы,которыеприсутствуютвклеткахввиденеактивныхформ.Аутоактивация ферментов может быть различна: попадание в ГПП и ЖПгастродуоденального содержимого, повышение вязкости панкреатического сока,нарушение оттока поджелудочного сока в следствие различных причин,протоковая гипертензия, прямое повреждение панкреатоцитов [133 ,134, 168] .Активация протео – и литолитических ферментов приводит к высвобождениюцитокинов и кининов, которые вызывают регионарные и системные расстройствамикроциркуляции и резкому повышению сосудистой проницаемости, выходужидкой части крови в интерстициальное пространство, снижению оксигенациикрови и гипоксии.
Местные проявления заключаются в отеке стромы , сдавлениисосудов, вторичной ишемией и некрозом паренхимы [62,63,200] . В условияхгипоксии активируютсяпроцессы перекисного окисления липидов, которыеповреждают клеточные мембраны и сосудистый эндотелий [65, 66, 176].Применение миниинвазивных технологий при лечении ОП и ПН позволилоснизить летальность и сократить количество осложнений, улучшить результатылечения.
[79,98,90] . В тоже время детальный анализ показал ограниченностьприменения, как лапароскопических вмешательств, так и миниинвазивныхтехнологий, что явилось основанием к поиску и сочетанию различных технологийи разработки алгоритмов применения данных методов. Все это послужилооснованием для проведения дальнейших исследований в данном направлении.Цель исследованияСравнить и определить наиболее эффективные методики ретроградныхэндоскопических вмешательств при остром панкреатите и панкреонекрозе с6целью уменьшения количества осложнений на этапе ранней диагностике ,снижения летальности и улучшения исходов заболевания.Задачи исследования1.Изучить состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острым панкреатитом и панкреонекрозом.2.Изучить факторы, влияющие наразвитие острого панкреатита приущемленных конкрементах ампулы БСДК.3.Определить особенности и технологию эндоскопических вмешательствпри остром панкреатите, на фоне ущемленных конкрементов ампулы БСДК.4.Определить лечебно – диагностический алгоритм и возможностиэндоскопических операций у больных панкреонекрозом.5.Оценить возможность проведения эндоскопических операцийприпанкреонекрозе.6.Разработатьтехникуэндоскопического дренированияипоказаниядвойногоодномоментногожелчного и панкреатического протоков припанкреонекрозе билиарной этиологии.Научная новизна исследованияНа основании результатов эндоскопических диагностических исследованийверхних отделов ЖКТ выявлена закономерность поражения слизистой оболочки приОП и ПН.Доказано что при деструктивных формах ОПв 100% случаев имеютсяизменения со стороны слизистой оболочки желудка , пищевода и ДПК.На основании сравнительного анализа пациентов с механической желтухой,обусловленной ущемленными конкрементами сфинктера Одди выяснены причиныразвития ОП и доказана необходимость раннего использования эндоскопическихметодов декомпресии ЖП.
Основным методом лечения является эндоскопическаяатипичная папиллосфинктеротомияс обязательным выполнением ретроградной7холангиографии и ревизии ЖП. У больных с ПН с поражением в области перешейкаПЖ требуется эндоскопическая реканализация зоны ПН и дренирования ГПП. Этоманипуляция может входить в комплекс лечебных хирургических вмешательствлечения больных ПН. Впервые изучен объём и сроки поступления панкреатическогосекрета у больных с ПН.
При ПН билиарной этиологии доказана возможностьодномоментного назобилиарного и назопанкреатического дренирования в качествепрофилактики рецидива МЖ и декомпрессии панкреатических протоков.Практическая значимость результатов исследованияОбосновано применение гастродуоденоскопии у всех больных с ОП и ПН наэтапе госпитализации пациентов в стационар, а у больных с инфицированнымпанкреонекрозом динамического эндоскопического наблюдения за состояниемслизистой оболочки верхних отделов ЖКТУ пациентов с МЖ, обусловленной вклиненным конкрементом сфинктераОдди особенно при клинической картине о гнойного холангита требуетсявыполнение эндоскопических декомпрессионных вмешательств в первые 4-6 часовот момента поступления в стационар, при этом , если конкремент виден во времядуоденоскопии и пролоббирует в отверстие папиллы,возможно выполнениеэндоскопической операции без ретроградного контрастирования ЖП.
Однако , у всехбольных после эндоскопической литэкстракции требуется проведение ретрограднойхолангиографии с ревизией магистральных ЖПв первые сутки от моментапоступления больного в стационар.Разработана и усовершенствована техника эндоскопического дренирования(назобилиарное и назопанкреатическое)желчных и панкреатических протоков.Определены сроки выполнения эндоскопических операций в комплексе лечебныхвмешательств при ОП и ПН. Раннее дренирование панкреатических протоков приПН позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.Основными критериями дренирования ГПП при панкреонекрозе являются ранниесроки от начала заболевания и возможность реканализации зоны некроза .8При билиарном панкреатите обусловленным холедохолитиазом и опасностьюмиграцииконкрементовизЖПвгепатикохоледохтребуетсявременноестентирование ЖП с целью профилактики рецидива МЖ.Основные положения, выносимые на защиту1.Гастродуоденоскопияу пациентов с острым панкреатитом ипанкреонекрозом является основным методом изучения состоянияслизистойоболочки верхних отделов ЖКТ и должна выполнятся всем пациентам с даннойпатологией.2.У пациентов с панкреонекрозомв отличие от острого панкреатитапреобладают эрозивно - язвенные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК,которые требуют специфического лечения и динамического эндоскопическогонаблюдения.3.Основными факторами развития острого панкреатита у больных сущемленными конкрементами ампулы БСДК и механической желтухой являютсяналичие хронического панкреатита в анамнезе, гнойный холангит и срокидекомпресии ЖП.4.Основным способом лечения больных с ущемленными конкрементамипапиллы является неканюляционная супрапапиллярная папиллосфинктеротомия собязательным выполнением в дальнейшем ретроградной холангиографии и ревизиейжелчных протоков.5.Эндоскопические вмешательства направленные на реканализацию зоныпанкреонекроза и дренирование панкреатических протоков являются эффективнымипри сегментарном некрозе в области перешейка поджелудочной железы.Достоверность научных положений и выводовСтепень достоверности полученных результатов определяется применениемадекватных научных методов исследования; использованием и анализом широкого9спектра научной литературы и нормативных правовых актов на предметном имеждисциплинарном уровне; значительным объемом эмпирической информации;логичностью и обоснованностью выводов, полученных на основании результатовисследования.Личный вклад автораВпроцессеработыисследований.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
