Диссертация (1139762), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Анализ динамики проводилсякритерием Вилкоксона, p<0,05Как видно из данных, представленных в таблице №11, через 1 год с моментанаблюдения почти полный регресс субъективного головокружения у пациентов с59ДППГ,вестибулярнымнейронитом.Значимоуменьшиласьвыраженностьсубъективного головокружения у пациентов с тревожными и депрессивнымирасстройствами (в среднем на 2,5 балла),болезнью Меньера (в среднем на 2 балла)и мигрень-ассоциированным головокружением (в среднем на 1,5 балла). Менеезначительнымибылиизмененияупациентовснейродегенеративнымизаболеваниями, центральным системным головокружением.3.4.Ведение пациентов с системным головокружением53 пациента страдали системным головокружением.
Предварительныедиагнозы у 46 пациентов, обратившихся за консультацией в другие лечебныеучреждения, представлены в таблице №12.Таблица №12Предварительные диагнозы, установленные у 46 пациентов, страдающихсистемным головокружением и обратившихся за консультацией к неврологув другие медицинские учрежденияПредварительные диагнозыЧисло пациентов% пациентовДисциркуляторная энцефалопатия1634,8Вертебрально-базилярная817,4вертебрально-базилярной 510,8недостаточностьТИАвсистемеГипертонический криз24,4Шейный остеохондроз817,3ДППГ36,5Болезнь Меньера24,460Вегето-сосудистая дистония24,4*данные представлены в виде частот, анализ различий проведен по критерию χ²,p<0,05.В целом, пациенты с системным головокружением как периферического, такцентрального генеза, чаще всего получали ошибочные диагнозы сосудистойпатологии головного мозга (ТИА, ВБН и ДЭП).
Правильный диагноз дообращения был поставлен 2 пациентам с болезнью Меньера и 2 пациентам сДППГ (8,6% пациентов). При правильно поставленном диагнозе ДППГ, тем неменее,небылопроведенорекомендованногосогласномеждународнымстандартам лечения. Пациенты с болезнью Меньера, диагноз у которых былправильно поставлен до обращения, консультировались повторно из-за частыхэпизодов системного головокружения и опасения о наличии дополнительногоневрологического заболевания, провоцирующего эпизоды головокружения, шумав ушах и неустойчивости. У всех пациентов с мигрень-ассоциированнымголовокружениемивестибулярнымнейронитомдиагнозбылпоставленошибочно. Пациенты с рассеянным склерозом, перенесенным инсультом в ВББ необращались ранее на консультацию в другие лечебные учреждения.
Пациенты саномалией Арнольда-Киари неоднократно обращались в другие учреждения, гдепациентампроводилисьразличныеметодыобследования,втомчисленейровизуализационные, но правильный диагноз поставлен не был.В таблице №13 представлены методы обследования, проводимые пациентам систинным системным головокружением до обращения к нам.Таблица №13Дополнительныеобследования,назначенные46пациентам,страдающим системным головокружением и обратившимся в другиемедицинские учрежденияДополнительные обследованияЧислопациентов% пациентов61ДС БЦА3984,8ЭЭГ2043,5КТ ГМ1123,9МРТ головного мозга2145,6МР-ангиография сосудов головногомозгаМРТ шейного отдела позвоночника36,52715,21Аудиограмма510,86РЭГ1430,5РГ шейного отдела позвоночника1941,3Электрокохлеография24,3*данные представлены в виде частот,анализ различий проведен по критерию χ²,Вэтойгруппепочтиполовинебольныхпроведеныразличныенейровизуализационные исследования (МРТ головного мозга у 45% и КТголовного мозга у 24% пациентов, МРТ шейного отдела у 15%, МР-ангиография6,5% внутри группы), которые в большинстве случаев не позволили уточнитьпричинуголовокружения.Полученныенейровизуализационныеданныеприводили к ложной трактовке жалоб с учетом найденных неспецифическихизменений.
Методы ультразвуковой диагностики (дуплексное сканированиебрахиоцефальных артерий (ДС БЦА)) проводились пациентам из группысистемногоголовокруженияв84,8%.Нейрофизиологическиеметоды:рэоэнцефалограмма (РЭГ) 30,5% и электроэнцефалограмма (ЭЭГ) в43,5%. Выявляемые изменения наблюдались в случае нейровизуализационныхметодов у 86% обследованных, но имеющиеся изменения не могли объяснитьжалобнасистемноенезначительныеголовокружение.атеросклеротическиеОсобенностиизмененияходастеноксосудовивнутреннихсонных/позвоночных артерий трактовались в других учреждениях как проявлениеДЭП. Лечение пациентов различными группами препаратов (сосудистыми,62ноотропными) не приводило к улучшению состояния, что привело к повторнойконсультации в другом лечебном учреждении.Группа пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционнымголовокружениемДППГ было диагностировано у 33 пациентов.
Средний возраст пациентов сДППГ 58 лет. ДППГ заднего полукружного канала выявлено у 30 пациентов, аДППГ горизонтального полукружного канала у 3 пациентов.ДППГ правогозаднего полукружного канала было выявлено у 21 пациентов (63,7% от всехпациентов с ДППГ), ДППГ левого заднего полукружного канала у 9 пациентов(27,3% всех пациентов с ДППГ). ДППГ горизонтального полукружного каналавыявлялось в нашем исследовании только справа (9% всех пациентов с ДППГ).
У6 пациентов в анамнезе отмечались типичные симптомы ДППГ (в среднем около3-4 лет назад).Неправильный диагноз был поставлен большинству (90,9%) пациентов сДППГ, ранее обращавшихся на консультацию в другое учреждение. Больные сДППГ чаще всего имели следующие ошибочные диагнозы: 16 пациентов (51,6%)ДЭП, 2 пациента (6,4%) ВБН, 4 пациента (12,9%) ТИА в ВББ, 5 пациентов (16,2%)остеохондроз шейного отдела позвоночника, 2 пациента (6,4%) вегето-сосудистаядистония.В связи с ошибочным диагнозомпациентам назначались следующиеисследования: ДС БЦА 29 пациентам (93,5% пациентам с ДППГ), аудиограмма - 1пациенту (3,3%); МРТ головного мозга – 10 пациентам (32,3%), МРТ шейногоотдела 2 пациентам (6,4%), ЭЭГ – 8 пациентам (25,8%), КТ – 3 пациентам (9,7%),МР-ангиография – 1 пациенту (3,3%), РГ шейного отдела - 11 пациентам (35,5%),РЭГ – 7 пациентам (22,6%).Средняя длительность наблюдения пациентов с ДППГ в других учрежденияхдо постановки диагноза была 36,6±24,3 дней.
Правильный диагноз до включения63в наше наблюдение был поставлен 2 из 31 пациентов, ранее обращавшихся кневрологу (в 6,45% случаев всех пациентов с ДППГ). У 1 пациента спредварительным диагнозом ДППГ при осмотре был выявлен вестибулярныйнейронит, а не ДППГ. При этом ни у одного пациента с предварительнымдиагнозом ДППГ не уточнялась сторона поражения, не проводился лечебныйпозиционный маневр, не назначалась гимнастика Брандта-Дароффа. Пациентамэтойгруппынепотребовалосьпроведениядополнительныхметодовисследования.После уточнения диагноза, всем пациентам с ДППГ заднего полукружногоканала проводился репозиционный маневр Эпли, рекомендовалось в течение 2суток спать на кровати под углом около 45°. Положительный результат получен увсех пациентов.
При повторных визитах у 3 пациентов установлено повторениеДППГ (у 1 пациента через 3 месяца, у 2 пациентов через 6 месяцев). Рецидиввыявлялся с той же стороны, где ДППГ и было диагностировано впервые в двухслучаях, в одном случае ДППГ заднего полукружного канала было выявлено спротивоположнойстороны.Вкаждомслучаеповторнопроводилсярепозиционный маневр Эпли, который во всех случаях имел положительныйрезультат.Полный регресс жалоб на системное головокружение выявлен у 97% больныхс ДППГ заднего полукружного канала на визите через 1 месяц, сохранениесубъективных жалоб у 3% больных. Пациенты старшего возраста (старше 65 лет)после проведения репозиционного маневра и регресса системного позиционногоголовокружения на повторных визитах, предъявляли жалобы на ощущениенеустойчивости в 12% случаев.
Таким пациентам рекомендовалось выполнениегимнастики для улучшения постуральной устойчивости. Через год наблюденияпризнаков ДППГ, нарушений равновесия не было ни у одного пациента.В таблице №14представлены данные нейропсихологического тестированияпациентов с ДППГ в динамике.Таблица №1464Результаты оценки нейропсихологического статуса и эмоциональногосостояния 33 пациентов с ДППГ в течение годаВремяТревогапо ТревогаДепрессия по Депрессиянаблюдениягоспитальнойпо шкале госпитальнопошкалеГамильтой шкалеГамильтона3,8 [3,1;4,69]*7,45шкаленаПервичное6,446,04обращение[5,45;6,98]*[5,57;7,33][6,3;7,99]**Через 1 мес4,4 [3,22;5,02]4,33,2 [1,75;3,76][2,7;5,43]Через 3 месЧерез 6 мес4,1 [2,87;4,73]3,8 [2,76;4,69][4,64;6,21]4,043,115,6[2,96;4,22][1,83;3,56][4,71;6,04]3,33,0 [1,73;3,49]5,3[2,89;3,95]Через 12 мес3,2 [2,61;4,06]5,93,2[4,22;5,98]3,1 [1,8;3,41][2,73;3,97]4,86[3,94;5,18]* Данные представлены медианой и квартилями.
Анализ динамики проводилсякритерием Вилкоксона, p<0,05Как видно из данных, представленных в таблице №14, отмечалосьдостоверное снижение показателей тревожности и депрессии у пациентов с ДППГна фоне регресса головокружения.В качестве примера приводим следующее наблюдение:Больная О., 74 лет, поступила в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевниковас жалобами на головокружение и неустойчивость при ходьбе, эпизодическиеподъемыАД.Пациенткубеспокоилипериодическиеинтенсивныеголовокружения, возникающие при поворотах в постели на левый бок, «во время65которых предметы вращались по кругу».
Также отмечала неустойчивость приходьбе, из-за которой была вынуждена передвигаться с помощью трости. Из-заимеющихся расстройств пациентка переехала жить к сыну, избегала любойпривычной физической нагрузки, мало выходила на улицу из дома, опасаясьусиления частоты приступов головокружения и усиления неустойчивости. Изанамнезаизвестно,чтопациенткадлительнострадалаартериальнойгипертензией, при этом лечение проводила нерегулярно, обычные значения АД —150—160/90—100 мм рт.ст.
В июне 2012 г. остро развилось головокружение,которое усиливалось при любом движении и сопровождалось тошнотой,неоднократной рвотой, выраженной неустойчивостью. В этот период АД былоповышено до 220/110 мм рт.ст. Сильное головокружение продолжалось около 1сут. В дальнейшем при попытке ходить пациентка стала испытыватьвыраженную неустойчивость при ходьбе. На 3-й день заболевания бригадойскорой медицинской помощи направлена в стационар с предварительнымдиагнозом «ОНМК». В больнице была проведена МРТ головного мозга, в томчисле в диффузионно-взвешенном режиме, по результатам которой острыйинсульт был исключен, но были выявлены множественные изменения плотностивещества в Т2-режиме в белом веществе (лейкоареоз) и один очаг пониженнойплотности в Т1-режиме (лакуна), а также менингиома правой височной области,размером 12×11×11 мм (рисунок №4, рисунок №5).
В кардиологическомотделении больницы пациентке была назначена антигипертензивная терапия,которая привела к быстрой нормализации АД, а также прием статина иаспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенткаконсультировананейрохирургом,оперативноелечениеменигиомынерекомендовано. Через 1,5 нед после этого эпизода у пациентки развилосьсистемноеголовокружение(ввидеощущениявращенияокружающихпредметов), которое возникало исключительно при поворотах в постели налевый бок. По поводу указанных жалоб и сохраняющейся неустойчивости приходьбепациенткастационаре.неоднократноСостояниебыларасценивалоськонсультированакакневрологомв«вертебрально-базилярная66недостаточность на фоне артериальной гипертензии».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
