Диссертация (1139762), страница 7
Текст из файла (страница 7)
По данным дневника головнойболи оценивалась частота, интенсивность и продолжительность головной боли,40триггеры, прием препаратов для купирования головной боли, время начала иокончания головной боли.Интенсивность головокружения оценивалась по шкале субъективной оценкивыраженности головокружения (ШСОВГ) от 0 до 4 баллов. При 0 балловсимптомов головокружения нет, при 1 балле симптомы головокружения есть, ноголовокружение не мешает передвижению, при 2 баллах нарушена повседневнаяактивность пациента, при 3 баллах ограничено свободное передвижение из-заголовокружения, при 4 баллах пациент не передвигается из-за головокружения.Учитывая высокую распространенность тревоги и депрессии у пациентов сголовокружением [9;19;41;62;82;83;87;88;100;118;134;190;223] проведена оценкадинамики тревожных и депрессивных расстройств на фоне лечения у пациентов ссамыми распространеннымипричинами головокружения. Всем пациентамоценивался эмоциональный статус с использованием госпитальнойшкалытревоги и депрессии (ГШТД) [225].
Результаты интерпретировались следующимобразом: от 0 до 7 баллов – норма, от 8 до 10 баллов – субклинически выраженнаятревога/депрессия, от 11 до 21 балла – клинически выраженная тревога/депрессия.У пациентов с высокими показателями тревожности по ГШТД исследоваласьшкала Гамильтона [109]. Результаты уровня депрессии по шкале Гамильтонаинтерпретировались следующим образом: от 0 до 7 баллов – норма, от 8 до 13баллов – легкое депрессивное расстройство, от 14 до 18 баллов – депрессивноерасстройство средней степени тяжести, от 19 до 22 баллов – депрессивноерасстройство тяжелой степени, более 23 баллов – депрессивное расстройствокрайне тяжелой степени выраженности. Результаты уровня тревоги по шкалеГамильтона интерпретировались следующим образом: от 0 до 6 баллов – норма,от 7 до 13 баллов – могут быть тревожные расстройства, от 14 до 20 баллов –тревога, 21 – 28 баллов симптоматическая тревога, более 29 баллов – выраженныетревожные расстройства.Пациенты наблюдались в лечебно-диагностическом отделении в среднем втечение 1 года и 1 месяца,повторные визиты проводились через 1, 3, 6 и 1241месяцев после первичного обращения.
За это время, при необходимости,проводилисьпсихиатрадополнительныеобследования,консультацииспециалистов:илипсихотерапевтаприподозрениинадепрессивноеилитревожноерасстройство (при согласии больного на консультацию), кардиолога привыявлении ортостатической гипотензии, избыточном назначении гипотензивныхпрепаратов. Если выявлялось другое заболевание, лечениепроводилосьсовместнос соответствующими специалистами.Больным с жалобами на головокружение, у которых по клиническим даннымнельзя было точно верифицировать диагноз, дополнительно проводились КТ илиМРТ головного мозга , видеонистагмография, электрокохлеография, аудиограмма,вызванные потенциалы, лабораторные методы исследования.Нами предложена схема отоневрологического осмотра пациента, которая былаиспользована при проведении настоящего исследования.Алгоритм диагностикиголовокружения в амбулаторной практике представлен в приложении №1.2.3 Методы леченияЛечение подбиралось в соответствии с международными рекомендациями полечению определенных нозологических форм [63;67;69;78].
Всем пациентам сДППГ проводились репозиционные маневры (маневр Эпли при ДППГ заднегополукружногоканала,маневрЛемпертаприДППГгоризонтальногополукружного канала). Для оценки лечения на последующих визитах повторнопроводилось исследование позиционных проб (Дикса-Холлпайка, МакКлюраПагнини),ШСОВГ,оценивалисьрезультатынейропсихологическоготестирования.Прилечениипациентовсдиагнозомболезнь/синдромМеньерарекомендовалась диета с пониженным содержанием соли, прием бетагистинадигидрохлорида в течение 3-4 месяцев (48 мг/сутки), диуретики (ацетазоламид42250 мг через день на срок до 1-2 месяцев).
В последующем оценивалась частота ивыраженность эпизодов головокружения, ощущение неустойчивости, ШСОВГ,данные нейропсихологического тестирования.Пациентам с частыми приступами вестибулярной мигрени(более 3 раз вмесяц) назначались бета-блокаторы или антиконвульсанты. Критерием оценкиэффективностилечениябылдневникголовнойболи,ШСОВГ,данныенейропсихологического тестирования.Пациентам с вестибулярным нейронитом в зависимости от срока обращения(1-2 сутки или более поздние сроки заболевания) рекомендовалась вестибулярнаягимнастика, демингидринат, глюкокортикостероиды (в 1-2сутки обращения),бетагистина дигидрохлорид, препаратыоцениваласьвыраженностьГинкгоголовокружения,Билоба. В последующемданныеотоневрологическогостатуса, ШСОВГ, результаты нейропсихологического тестирования.Пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами получали терапиюантидепрессантамиизгруппыСИОЗСилиСИОЗСН,рациональнуюпсихотерапию, рекомендовалось выполнениеобщей вестибулярной гимнастики.Приподозрениинадепрессиюилитревожноерасстройствопациентынаправлялись на консультацию к психиатру.
При подтверждении диагнозаназначаласьтерапия,рекомендованнаяспециалистом.Эффективностьоценивалась по данным осмотра, ШСОВГ и данным нейропсихологическоготестирования.2.4 Статистическая обработка результатовРезультаты исследований анализировались с использованием статистическойпрограммы IBM SPSS Statistics 23. Сравнение качественных признаковпроводилосьсприменениемкритерияχ².Количественныеданные,неподчинявшиеся нормальному закону распределения представлялись медианой43(Ме) и квартилями (Q1 и Q3), признаки сравнивались по критерию Манна-Уитни,Вилкоксона, Краскелла-Уоллеса. Проверка выборок на нормальный законраспределения производилась критерием Колмогорова-Смирнова.2.5 Соблюдение этикиБольные давали письменное согласие на участие в исследовании, получалисоответствующую информацию на руки (второй экземпляр информированногосогласия). Исследование было одобрено локальным комитетом по этике ГБОУВПО Первого Московского государственного медицинского университета им.
И.М. Сеченова.44Глава 3. Результаты исследования3.1 Дифференциальный диагноз головокружения в амбулаторной практикеИз 100 пациентов, обратившихся с жалобой на головокружение, 86 пациентов(86%) обращались на консультацию до этого в другие лечебные учреждения иполучали ранее лечение и обследование по поводу головокружения. Из них 38пациентов консультировались неврологом 1 раз, 32 пациента – 2 раза, 14пациентов – 3 раза, 2 пациента – 4 раза. В таблице №3 представленыпредварительные диагнозы, которые были установлены в этой группе пациентов.Таблица №3Предварительные диагнозы, установленные у 86 пациентов, обратившихсяза консультацией к неврологу в другие медицинские учрежденияПредварительные диагнозыЧисло пациентов% пациентовДисциркуляторная энцефалопатия3237,2Вертебрально-базилярная1517,4Шейный остеохондроз1416,3Вегето-сосудистая дистония910,5недостаточностьТИАввертебрально-базилярной 67системеГипертонический криз33,5ДППГ33,5Болезнь Меньера22,3Идиопатическая полинейропатия22,345*данные представлены в виде частот.Чаще всего пациентов с жалобами на головокружение направляли наконсультацию со следующими диагнозами: ДЭП (37,2%), ВБН(17,4%), шейныйостеохондроз (16,3%) и вегето-сосудистая дистония (10,5%).Большинство пациентов (78 из 86 пациентов), ранее консультировавшихся вдругих лечебных учреждениях, имели ошибочные диагнозы и вследствие этогополучалинеправильноелечение.Проведенныеметодыисследования,выявляющие ряд изменений (дегенеративно-дистрофические изменения в шейномотделе позвоночника, атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий,наличие очаговых изменений в головном мозге, повышение артериальногодавления), ошибочно трактовались как причина головокружения у пациентов стакимиизменениями.В результатеошибочноустановленныхдиагнозовпациентам проводились разнообразные исследования без достаточного основаниядля их проведения.
Данные о методах дополнительных обследований 86пациентов, проведенные в других медицинских учреждениях, представлены втаблице №4.Таблица №4Дополнительные обследования, назначенные 86 пациентам с жалобой наголовокружение в других медицинских учрежденияхДополнительные обследованияЧисло пациентов% пациентовДС БЦА6575,5ЭЭГ4249КТ ГМ1821МРТ головного мозга3844МР-ангиография сосудов головногомозгаМРТ шейного отдела позвоночника78,11112,846Аудиограмма55,9РЭГ2326,8РГ шейного отдела позвоночника3439,5Электрокохлеография22,4*данные представлены в виде частот.В результате ошибочно установленных диагнозов пациентам назначалисьлекарственные средства без достаточного основания для их назначения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
