Диссертация (1139762), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Эффективнее всего назначение триптанов. У пациентов сболезньюМеньералечениекомбинированное(приембетагистинадигидрохлорида и бессолевая диета), часть авторов рекомендует приемдиуретиков (например, ацетазоламида) [13;14;26;56;78;182].Сложнее оказывается лечение пациентов с несистемным головокружением.После установления диагноза должен решаться вопрос помощи больным.
Если упациентаустановлено(полиневропатиизаболеваниеразличногогенеза),периферическойнервнойнейродегенеративноеилисистемыЦВЗ,тоэтиотропная терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания,при этом независимо от причины неустойчивости в настоящее время считаетсяобоснованным обучение пациента вестибулярной гимнастике и назначение ее дляежедневногодомашнеговыполнениявсемпациентамсжалобойнанеустойчивость. Возможности такой гимнастики долгое время оставалисьнеоцененными[44;45;79;96;114;152;210;219].Упациентовстревожнымирасстройствами назначаются антидепрессанты и гимнастика для ускорениявосстановления больных, могут проводиться сеансы когнитивно-поведенческойтерапии.В настоящее время в работах некоторых отечественных авторов [3;7] вкачестве ведущих причин головокружения выделяются ЦВЗ, ВБН, что указываетна необходимость дальнейших исследований для уточнения истинных причинголовокружения у амбулаторных пациентов в нашей стране. Имеются данные,что в нашей стране редко диагностируются такие распространенные причиныголовокружения как ДППГ и вестибулярный нейронит, что в значительной32степени связано с тем, что пациентам не проводится отоневрологическоеобследование [1;2;4;6;32;34;38;39].Поэтому в нашей стране актуально проведение новых исследований повыяснению основных причин и типичной тактики ведения амбулаторныхпациентов с головокружением, разработке алгоритма обследования и лечения сцелью оптимизации ведения этой распространенной группы пациентов.33Глава 2.
Материалы и методы исследования2.1 Материалы исследованияПроведенокомплексноеклиническое,отоневрологическое,нейропсихологическое обследование 100 пациентов, обратившихся с жалобой наголовокружение на амбулаторный прием в лечебно-диагностическое отделение №2Клиникиклиническойнервныхболезнейбольницы№3им.А.Я.ПервогоКожевниковаМосковскогоУниверситетскойГосударственногомедицинского университета им. И.М. Сеченова.1. Критерии включения пациентов в исследование: жалобы на головокружение; подписанное и датированное информированное согласие; возможностьижеланиепациентанаходитьсяподнаблюдениемисследователя в течение предусмотренного протоколом времени; возраст от 18 до 74 лет.2.
Критерии невключения: существеннаяинвалидизация,связаннаяссоматическими,онкологическими, неврологическими заболеваниями; пациенты с психическими заболеваниями (наличие клинически значимыхпсихических нарушений); возраст менее 18 лет, 75 лет и старше.3. Критерия исключения пациентов из исследования: отказ от участия в исследовании (пациент в любое время может прекратитьсвое участие в клиническом наблюдении по любой причине); декомпенсация сопутствующей соматической патологии.Всего в исследование было включено 100 пациентов (25 мужчин и 75женщин), средний возраст 55,49±8,29 лет (от 18 до 75 лет) с жалобами на34головокружение. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице№2.Таблица №2Клиническая характеристика пациентовСредний возраст (лет), М±σ53,5 [41,2;72,6]Половой состав (мужчины / женщины), (%)25 / 75Обращаемость в другие ЛПУ до нас (да/нет) (%)86 / 14Средний возраст мужчины/женщины (%)52,64 [41,8;69,8] / 57,1[44,2;70,4]Пациентысправильнымдиагнозомдо9,3% (8 человек)Количество пациентов с 2 и более методами76% (66 человек)обращенияобследования по поводу головокружения дообращенияДо обращения к нам большинство (86%) пациентов обращались законсультацией в другие лечебные учреждения, среди них 20 мужчин (23%)(ср.возраст 47,7 лет [41,8;53,8] и 66 женщин (77%) (ср.возраст 53,1 года[40,1;62,4]).
Не обращались в другие учреждения по поводу головокружения 14%пациентов. Из них 5 мужчин (36%) (ср.возраст 39,5 лет [38,8;50,1]) и 9 женщин(64%) (ср.возраст 42,9 лет [39,2;49,9]).Головокружение носило системный характер у 53% пациентов, анесистемный – у 47% пациентов. Среди пациентов преобладали женщины: каксреди больных с системным, так и несистемным головокружением.
Системноеголовокружение отмечалось у 43 женщин и 10 мужчин. Соотношение женщин и35мужчин составило 81,13%/18,87%. Несистемное головокружение у 35 женщин и у12 мужчин. Соотношение женщин и мужчин составило 74,47%/25,53%.2.2 Методы исследованияОбследование 100 больных с жалобами на головокружение, обратившихся влечебно-диагностическое отделение №2, помимо стандартного неврологическогои соматического обследования включало следующие обследования.По разработанной нами шкале осмотра пациента с головокружением,пациентамзадавалисьследующиевопросыдляидентификациитипаголовокружения: характерголовокружения(системное,несистемное,позиционное,непозиционное, ощущение «качки на корабле», ощущение дереализации,ощущение шаткости/неустойчивости при ходьбе); длительность приступов головокружения (несколько секунд, минуты,несколько часов, недели, месяцы); частота приступов головокружения; провоцирующие факторы (связь с движением, наклонами головы, ходьбой,кашлем, натуживанием, определённой обстановкой); сопутствующиесимптомы(отсутствиедополнительныхсимптомов,нарушение слуха, вегетативные симптомы – тошнота, рвота, признаки пораженияствола мозга или мозжечка, головная боль, ощущение заложенности уха во времяприступа); давность возникновения головокружения; поставленный ранее диагноз, если пациент ранее обращался по поводуголовокружения в другое лечебное учреждение;36 проводимые ранее методы обследования и их результаты, назначаемыепрепараты для лечения головокружения, частота и длительность приема, ихэффективность.Проводилось отоневрологическое обследование с оценкой плавных следящихдвижений глаз, позиционных проб Дикса-Холлпайка и МакКлюра-Пагнини, пробаХальмаги, проба с энергичным встряхиванием головы (headshaking), походка(фланговая, тандемная), проба Фукуда, проба Вебера и Ринне, проба Вальсальвы,ортостатическаяигипервентиляционнаяпробысогласноимеющимсярекомендациям по их проведению [55;69;107;136;150].Позиционные пробыПроба Дикса—Холлпайка заключается в том, что больного, сидящего накушетке с головой, повернутой на 45° в сторону, быстро укладывают на спинутак, чтобы голова оказалась слегка запрокинутой над краем кушетки (Рисунок№1).
Если при этом после короткого (несколько секунд) латентного периодаразвивается вестибулярное головокружение, сопровождающееся торсионнымнистагмом и продолжающееся в среднем 10—40 с, то пробу считаютположительной. Положительная проба позволяет поставить диагноз ДППГзаднего полукружного канала.Рисунок №1ПробаМакКлюра-ПагнинипроводитсядляподтвержденияДППГгоризонтального полукружного канала.
Методика заключается в том, что голову37больного, лежащего на спине, поворачивают вправо и влево (Рисунок №2). Пробаположительная, при появлении головокружения и горизонтального нистагма.Рисунок №2Проба ХальмагиПри проведении пробы Хальмаги обследуемому предлагают зафиксироватьвзор на переносице расположившегося перед ним врача и быстро поворачиваютголову поочередно в одну и другую сторону примерно на 15° от средней линии(Рисунок №3). В норме, несмотря на поворот головы в сторону, глазаобследуемогоостаютсяфиксированныминапереносицеврача.Приположительной пробе Хальмаги глаза сначала поворачиваются вместе с головой,а затем возвращаются в исходное положение, т.е.
возникает так называемаякоррекционная саккада, необходимая для возвращения взора в исходноеположение. Эта видимая глазом саккада и является признаком повреждениявестибулоокулярного рефлекса. Проба считается важной для дифференциальногодиагноза между периферическим поражением вестибулярной системы ицентральным.отрицательная.Рисунок №3ПрицентральномуровнепораженияпробаХальмаги38Проба с энергичным встряхиванием головы (head-shaking)Голову пациента поворачивают последовательно из стороны в сторону вгоризонтальнойплоскостивтечение20-30с.Затемдвижениерезкоостанавливают и просят пациента открыть глаза, при этом врач наблюдет за ихдвижением.
В норме глаза остаются неподвижны или могут наблюдаться 1-2нистагмоидных движения. При односторонней патологии периферическогоотдела вестибулярной системы наблюдается нистагм, направленный в здоровуюсторону. При патологии мозжечка и его связей нистагм, как правило,вертикальный.Фланговая походкаБольному необходимо сделать 5 приставных шагов вправо, затем влево. Пробасначала проводится с открытыми, затем с закрытыми глазами.
Пробаположительнаяприодностороннейвестибулярнойпатологии,поражениимозжечка и его связей.Тандемная походкаБольного просят пройти по одной линии, приставляя пятку одной ноги к носкудругой ноги. Проба положительная при поражении мозжечка и его связей.Проба ФукудаПроба Фукуда (Унтербергера) оценивает вестибулоспинальные рефлексы.Пациенту необходимо сделать около 30-50 шагов на одном месте, руки должныбыть вытянуты вперед, глаза закрыты.
При одностороннем периферическомпоражениивестибулярногоаппарата больнойповорачиваетсявсторонупораженного лабиринта. Проба положительная при повороте в сторону более чемна 45°.Проба ВебераПроводится для оценки латерализации звука. Вибрирующий камертонустанавливают на теменную область и уточняют каким ухом громче слышен звук.При кондуктивной тугоухости звук латерализуется в сторону больного уха, приналичии двустороннего поражения в сторону более больного уха.39Проба РиннеКамертон устанавливают на сосцевидный отросток.
После прекращения звукакамертон подносят к уху больного, уточняя есть ли звучание. При отсутствииизменений звук дольше воспринимается по воздуху. При наличии патологииухудшается как костная, так и воздушная проводимость. Такой тест считаетсяположительным. Отрицательный тест при более длительном восприятии по кости.Проба ВальсальвыПроба Вальсальвы проводится для исключения перилимфатической фистулыи у пациентов с психогенным головокружением. Больного просят сделатьсильный выдох при закрытом носе и рте. При наличии перилимфатическойфистулыпоявляетсянистагмисубъективноеощущениенесистемногоголовокружения. У пациентов с психогенным головокружением также возникнетнесистемное головокружение, но без нистагма.Ортостатическая пробаПроводят измерение артериального давления (АД) в положении лежа посленескольких минут покоя. Затем пациент встает и проводят повторные измерения ввертикальном положении через 3 мин.
Проба положительная при снижениесистолического АД на 20 мм рт.ст. или диастолического АД на 10 мм рт.ст.Гипервентиляционная пробаБольного просят дышать глубоко и часто в течение 30-40 с. Выявлениенистагма(вочкахФрензеля),направленноговсторонупоражения,свидетельствует о поражении периферического отдела вестибулярной системы.При наличии психогенного головокружения у больного отсутствует нистагм, новыявляется субъективное несистемное головокружение.Пациентам старше 65 лет проводилось нейропсихологическое исследование сиспользованием краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) [95].Дляпациентовсмигрень-ассоциированнымголовокружениемрекомендовалось ведение дневника головной боли.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
