Диссертация (1139762), страница 5
Текст из файла (страница 5)
У большинствапациентоввсамомначалевовлеченотолькоодноухо,современемприсоединяется поражение второго уха.Чаще развивается с одной стороны, почти у половины больных с течениемвремени в процесс вовлекается второе ухо. Для диагностики проводятсяэлектрокохлеографияидегидратационныйтест(длявыявленииэндолимфатического гидропса лабиринта), аудиометрия (для подтвержденияизменений слуха по типу нейросенсорной тугоухости).Диагнозболезни Меньера основывается на критериях Американской академииоториноларингологии [78]:- два и более приступа головокружения, продолжительностью не менее 20 мин;- подтвержденное аудиометрией снижение слуха;- шум в ухе или ощущение распирания в ухе;- исключение других причин головокружения.Для уменьшения частоты приступов системного головокружения назначаетсябессолевая диета, бетагистина дигидрохлорид по 48 мг/сут на срок до 4 месяцев[56;182].
В случае острого приступа назначают противорвотный препарат(домперидон или метоклопрамид) и вестибулярные супрессанты (дименгидринатили аналоги) [4;13;14;26;30]. Несмотря на комплексное лечение избежать потерислуха у таких пациентов в настоящее время невозможно.26Тревожно-депрессивные расстройстваТревожно-депрессивные расстройства как причина головокружения на фонепсихиатрических заболеваний занимает второе место по частоте среди всехпациентов с головокружением [68].
Такие психиатрические заболевания какдепрессия и тревожные расстройства нередко вызывают у больных ощущениедереализации, «легкости в голове» [176]. Психогенное головокружение частовстречается у пациентов, направленных в специализированные отологическиецентры, поэтому этот тип головокружения обязательно должен быть включен вдифференциальную диагностику пациентов с жалобой на головокружение.Нередкоразвитиепсихогенногоголовокруженияпослеперенесеннойпериферической вестибулопатии (ДППГ, вестибулярный нейронит, вестибулярнаямигрень), а также у пациентов с неверно поставленным диагнозом инсульта, ДЭП,ВБН [43;52;53;59;100;118]. Согласно исследованию Eckhardt-Henn’s у пациентов свестибулярной мигренью и болезнью Меньера выявлена б'ольшая коморбидность(57% и 65% соответственно) тревожных и депрессивных расстройств, чем упациентов перенесших ДППГ и вестибулярный нейронит (22% и 20%соответственно по сравнению с контрольной группой [82].
Во всех случаяхпродолжительного головокружения всегда следует исключать психогенноеголовокружение, а также не забывать о сочетании вестибулярного головокруженияс психогенным, особенно у пациентов с вестибулярной мигренью и болезньюМеньера[67;88;202;223].Внастоящеевремялечениетакихпациентовзаключается в разъяснении пациенту причины его состояния, назначениикомплекса вестибулярной гимнастики (учитывая частое возникновения такогоголовокружения после перенесенного эпизода системного головокружения). Длялечения тревожных и депрессивных расстройств назначают антидепрессанты изгруппы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) илиселективныхингибиторовобратногозахватасеротонинаинорадреналина(СИОЗСиН).
Для улучшения помощи такие пациенты должны быть отправлены27на консультацию к психиатру, в случае отказа обязательно посещение неврологаповторно для оценки лечения и коррекции терапии [41;43;49;83].ИнсультОстрое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или ТИА - редкаяпричина системного головокружения, но требует незамедлительной диагностикии экстренных мер помощи. Дисциркуляция в бассейне позвоночных артерийвстречается в 10-20% всех ОНМК [40;151].
ОНМК, как причина системногоголовокружения встречается гораздо реже, чем полагали ранее. Его частотаварьирует от 1 до 5% у пациентов с жалобами на головокружение [40;161;168].Классическим примером такого инсульта является синдром ВалленбергаЗахарченко, при котором происходит закупорка задней нижней мозжечковойартерии и поражается дорзолатеральная часть продолговатого мозга и нижняячасть мозжечка. В неврологическом статусе пациента выявляются остроразвившееся системное головокружение, тошнота, рвота, на противоположнойстороне возникает болевая и температурная гемигипестезия, на стороне очагаболевая и температурная гипестезия лица, синдром Горнера, паралич гортани,глотки, неба, мозжечковая атаксия. Более редким вариантом инсульта считаютзакупорку передней нижней мозжечковой артерии.
В неврологическом статусепациентов также выявляются головокружение, ипсилатеральная глухота, слабостьмимической мускулатуры, парез взора в сторону очага; контралатеральноснижение болевой и температурной чувствительности. Также возникает нистагм,шум в ушах, мозжечковая атаксия, синдром Горнера.У пациентов с подозрением на инсульт в отоневрологическом статусе частовыявляется спонтанный нистагм, отрицательная проба Хальмаги. В таких случаяхпациенту показано срочное проведение нейровизуализации [126;128;184].Хронические цереброваскулярные заболевания28Пациенты с хроническими ЦВЗ чрезвычайно часто встречаются в практикеневролога [17;19;20;21;22;24;25;48].
Такие пациенты предъявляют жалобы наголовокружение, но истинной причиной обращения оказываются постуральныенарушения. Такая церебральная микроангиопатия характерна для пациентов ссосудистыми факторами риска (артериальной гипертензией, гиперлипидемией,коагулопатией). Неустойчивость пациентов при этом заболевании обусловленанарушением лобно-подкорковых связей и наличием множественных лакунарныхинсультов.Вневрологическомстатусеупациентоввидныочаговыеневрологические симптомы, в отоневрологическом статусе не выявляетсяспецифических изменений.
Истинного системного головокружения у пациентовэтой группы обычно не бывает, а если такое и случается, то является сочетаниемдвух независимых заболеваний. В случае жалоб на головокружение у пациентов сцеребральной микроангиопатией целесообразно исключение как серьезнойсосудистой патологии, так и самых распространенных причин головокружения,проявляющихся системным головокружением [17;24;25;31;32;51].В настоящее время представлено ограниченное количество работ, где быизучался дифференциальный диагноз и лечение головокружения у амбулаторныхпациентов.
В литературе неоднократно обращалось внимание на сложностьдиагностики заболеваний, проявляющихся головокружением [2;6;32;89;189;209].Подчеркивается важность обучения специалистов (терапевтов, неврологовамбулаторного звена) расширенному отоневрологическому осмотру (пробаХальмаги, позиционные пробы Дикса-Холлпайка, МакКлюра-Пагнини и другие)дляопределениянаиболеераспространенныхзаболеваний[89;91;92;93;106;173;174].
И только после проведения отоневрологическогообследования, пациенты должны быть направлены в специализированные центрыи/или на дополнительное обследование.Вопросы истинной диагностики головокружения чрезвычайно актуальны внастоящее время, так как сохраняется высокая частота ошибочной диагностикиэтогосостояния.Дляуспешнойдиагностикипациентовссистемным29головокружениемоборудования.вПрибольшинствеправильнослучаевнепроведенномтребуетсясборедорогостоящегожалобианамнеза,отоневрологическом осмотре удается поставить правильный диагноз многимпациентам. Всегда должна быть настороженность в отношении серьезныхзаболеваний головного мозга (ОНМК, ТИА, рассеянный склероз), но учитываямалую эпидемиологическую распространенность системного головокружения утаких больных, такие диагнозы должны быть исключением, а не правилом, какэто видно по данным многих исследований [126;128;151;168].Средизаболеваний,проявляющихсяголовокружением,наиболеераспространено поражение периферического отдела вестибулярного аппарата(ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера), а центральные причинысистемного головокружения сосудистой причины (инсульт, ТИА в ВББ)значительно переоценены и встречаются существенно реже.
В последнее времяпубликованрядассоциированногоработ,вкоторыхголовокружения, какуказананедооцененностьзаболеваниямигрень-центральногоотделавестибулярного анализатора [57;59;99;141;142;183].1.2 Современные стратегии лечения пациентов с головокружениемПосле установления правильного диагноза основной задачей врача являетсяпомощь больному. Современные требования заключаются не только в назначениилекарственных средств, но и подборе лечебной гимнастики для улучшенияпостуральныхфункцийупациентовснеустойчивостьюитревожно-депрессивными расстройствами.Из-заизвестнойчастотыошибочныхдиагнозовупациентовсголовокружением, возникают ошибочные назначения лекарственных препаратов,а назначение гимнастики, целесообразной у каждого больного с неустойчивостьюнезависимо от причины, напротив игнорируется [10;18;24;25;33;38;44;45;220].
У30пациентов с сосудистым заболеванием часто не назначаются препараты дляпервичной и вторичной профилактики, но активно применяются сосудистые иноотропныепрепараты.;упациентовсдиагнозомостеохондроз(неспецифическими вертеброгенными болями) – комбинации миорелаксантов иНПВС; у пациентов с вегето-сосудистой дистонией – комбинации анксиолитикови седативных средств.
В настоящее время проведены различные исследования пооценкеразныхголовокружениемметодовлеченияпри[94;104;116;143;199].заболеваниях,Основойпроявляющихсяизлеченияпациентаилиулучшения самочувствия является правильно поставленный диагноз. В случаеострого приступа системного головокружения необходимо симптоматическоеуменьшение тошноты, для чего уже длительно время успешно используетсяметоклопрамид 10-20 мг однократно или домперидон 20 мг 1-2 раза в течениепервых суток. Назначение вестибулярных супрессантов (дименгидрината) следуетизбегать, так как они замедляют восстановление вестибулярного аппарата вслучае истинного вестибулярного заболевания [8;30;37;67].У пациентов с периферическим поражением вестибулярного аппаратаприменяются препараты, подбираемые в зависимости от основного заболевания.Так пациентам с ДППГ лечение проводится только репозиционными маневрами(маневра Эпли при поражении заднего полукруженого канала, маневра Лемпертаприпоражениигоризонтальногополукружногоканала).Дополнительноеназначение бетагистина дигидрохлорида на продолжительный период (1-2месяца)оправданотолькоупациентовсощущениемнеустойчивости,сохраняющейся после проведения маневра.У пациентов с вестибулярным нейронитом лечение зависит от срокаобращения.Впервыенесколькосутокоправданоназначениеглюкокортикостероидов и противовирусных препаратов.
Если пациент обратилсянаконсультациючерезнеделюпослепервыхпризнаковзаболевания,общепризнанным является назначение гимнастики для ускорения вестибулярнойкомпенсациииприменениепрепаратовГинкгоБилоба,бетагистина31дигидрохлорида [4;6;10;18;23;104;150;170;196;199;200].Пациентам с мигрень-ассоциированным головокружением препараты назначаются исходя из частотыприступов. Если подтверждается диагноз хронической мигрени, целесообразноназначение бета-адреноблокаторов, антидепрессантов или антиконвульсантов.Если приступы возникают редко, то необходимо обучить пациента основамкупирования приступов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
