Диссертация (1139762), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Замечена взаимосвязь свозрастом,травмойголовы,ишемиейпереднейвестибулярнойартерии[61;81;191]. Различные исследования показывают увеличение частоты с возрастомпациентов, женским полом [58;122;141;191;224]. Проводились исследования, вкоторыхпоказаноизбыточноеназначениеинструментальныхметодовдиагностики у пациентов с ДППГ. Пациентам с типичной жалобой на системноепозиционное головокружение зачастую не проводятся позиционные проба ДиксаХоллпайка, МакКлюра-Пагнини, а вместо этого назначаются методы диагностикидля поиска причин такого головокружения [174]Причиной ДППГ считается выпадение кристаллов карбоната кальция,отколовшихся от макулы эллиптического мешочка. Плотность кристаллов 2.7 г/млсчитается существенно большей, чем плотность эндолимфы (около 1 г/мл),поэтому по закону гравитации кристаллы могут перемещаться в полукружныеканалы [70].
Выделяют два варианта ДППГ каналолитиаз и купулолитиаз. Приканалолитиазе,которойболеераспространен,свободноперемещающиесякристаллы провоцируют аномальную активность ампулярного нерва. Прикупулолитиазе, который встречается реже, кристаллы прикрепляются к купуле,вызывая активацию ампулярного нерва.Типичная клиническая картина ДППГ проявляется внезапным приступомсистемного головокружения при изменении положения головы и тела. Частоголовокружение возникает утром после пробуждения или во время сна приповороте в постели; головокружение при этом интенсивное, часто сопровождается21тошнотой, иногда рвотой.
Приступ продолжается около 1 минуты, некоторыепациенты из-за повторения приступов сообщают о длительных эпизодахсистемного головокружения. В среднем заболевание продолжается около 2 недель,но более чем у половины больных наблюдаются рецидивы или более затяжноетечение. При ДППГ нет нарушений слуха, звона или шума в ушах, очаговойневрологической симптоматики. Диагноз ДППГ основывается на описании жалоб,данных анамнеза и клинической картине приступов. Для подтверждения диагнозапроводят позиционные пробы Дикса-Холлпайка, МакКлюра-Пагнини, где втипичных случаях, после короткого латентного периода (до 10 секунд),выявляется горизонтально-ротаторный нистагм, продолжительностью около 20-30сек, иногда до 1 мин.
Проба МакКлюра-Пагнини не получила такого большогораспространения, как проба Дикса-Холлпайка. Поэтому нет достоверных данныхо чувствительности и специфичности этого диагностического теста. Однакоположительная проба МакКлюра-Пагнини в настоящее время считается золотымстандартом диагностики ДППГ горизонтального полукружного канала [191].Имеется ряд ограничений при проведении позиционных проб. У больных сшейной миелопатией, сильным кифосколиозом, ревматоидным артритом, грыжейшейного отдела позвоночника, анкилозирующим спондилитом, повреждениямиспинного мозга вопрос о проведении проб решается индивидуально [216].Нередки случаи неверно поставленного диагноза у пациентов с ДППГ, причемчаще ошибки с диагностикой происходят у пациентов старше 60 лет, чтосвязывают с более стертой клинической картиной, менее продолжительнымиприступами системного позиционного головокружения [90;101;102].Ошибки вдиагностике у пациентов старшего возраста также возникают по причинесопутствующих сосудистых заболеваний, при которых, как некоторые полагают,могут встречаться такие симптомы [3;7].Исследования показывают, что пациенты с ДППГ получают правильныйдиагноз через месяцы после возникновения симптомов; им назначаютсяпрепараты, замедляющие восстановление вестибулярной функции (вестибулярные22супрессанты), ноотропные и сосудистые препараты (неэффективные при данномтипеголовокружения)ииспользуютсяпотенциальноненужныеметодыдиагностики [93;173].Для лечения ДППГ заднего полукружного канала проводится репозиционыйманевр Эпли, для лечения ДППГ горизонтального полукружного каналарепозиционный маневр Лемперта (барбекю-маневр) [35;97].
После чего,некоторые авторы рекомендуют в течение 1-2 суток спать с приподнятымголовным концом кровати [94]. Репозиционный маневр Эпли приводит квыздоровлениюу90%пациентов[147;177].Однакоимеютсяслучаивозникновения ДППГ горизонтального полукружного канала после проведенияманевра Эпли. Это объясняется попаданием свободно перемещающихсякристаллов из заднего в горизонтальный канал (canalswitch) [144;214]. Пациентамс ДППГ необходимо объяснить доброкачественность их состояния, рассказать охорошем прогнозе. Для ускорения вестибулярной реабилитации, улучшенияфункции равновесия можно использовать бетагистина дигидрохлорид по 48мг/сут в течение нескольких дней, что более оправдано у пациентов старшейвозрастной группы [87;170].Мигрень-ассоциированное головокружениеСогласно ряду исследований, мигрень-ассоциированное головокружениеявляется причиной головокружения у 3% из всей общей популяции и у 10%пациентов с установленным диагнозом мигрени[141]. Вестибулярная мигреньявляется причиной около 14% системных головокружений [127].
Вестибулярнаямигрень редко диагностируется, хотя считается частой причиной повторяющегосянепозиционногосистемногоголовокружения[8;46;47;69;140;162;163;212].Показана большая коморбидность вестибулярной мигрени и психогенногоголовокружения [59].Типичнаяклиническаякартинавестибулярноймигренипроявляется23головокружением разной выраженности, часто сопровождается неустойчивостьюи мигренозной головной болью, хотя у больных может быть изолированныйприступ системного головокружения без приступов типичной для мигрениголовной боли.
Длятся эпизоды от нескольких минут до нескольких часов, режесутки. Нехарактерным считается шум или звон в ушах, нет снижения слуха.Приступы системного головокружения нередко повторяются.Диагноз вестибулярной мигрени ставят, исходя из принятых в настоящеевремя диагностических критериев международного общества головной боли[142]:- не менее 5 приступов системного головокружения длительностью от 5 мин до 3суток;- диагноз мигрени;- один или несколько симптомов при половине приступов головокружения:головная боль по типу мигрени, фотофобия или фонофобия, зрительная аура;- отсутствие других заболеваний, которые могут проявляться головокружением.Принципы лечения мигрень-ассоциированного головокружения направлены накупирование приступа, назначение препаратов для профилактического лечениямигрени при частых приступах, разъяснении пациентам причины и способахлечения.
Для профилактики используются антиконвульсанты, антидепрессантыилибета-адреноблокаторы.Вслучаеострогоприступасистемногоголовокружения с тошнотой показано применения триптанов, противорвотныхсредств.Приправильнопоставленномдиагноземигрень-ассоциированногоголовокружения и назначении лечения противомигренозными препаратами,удается достичь больших успехов в лечении головокружения [98;140;141;149;200].Вестибулярный нейронит24Вестибулярный нейронит чаще развивается в возрасте 30-60 лет.
Причинойвестибулярного нейронита считают реактивацию вируса простого герпеса, хотяданная теория активно дискутируется в настоящее время [138]. Типичнаяклиническая картина вестибулярного нейронита характеризуется внезапнымприступом системного непозиционного головокружения продолжительностью всреднем от 1 до 3-5 суток, сопровождающегося тошнотой, рвотой, выраженнойнеустойчивостью при стоянии и ходьбе, больше в сторону пораженного уха. Вотоневрологическом статусе выявляется спонтанный нистагм, быстрая фазакоторого направлена в противоположную от больного уха сторону. За нескольконедель до этого у части больных бывает респираторная вирусная инфекция. Нехарактерно снижение слуха, нет других очаговых неврологических симптомов[150;196].
После прекращения спонтанного нистагма и головокружения больныхбеспокоит неустойчивость в течение нескольких недель, редко несколько месяцев.Для достоверного диагноза пациентам должна быть проведена калорическаяпроба, по результатам которой выявляется односторонняя гипорефлексия.Лечение направлено на уменьшение головокружения, тошноты и рвоты(симптоматическое) и ускорение вестибулярной компенсации [131;199] . В одномдолгосрочном исследовании 103 пациентов (от 5,7 до 20 лет), перенесшихвестибулярный нейронит, в двух случаях выявлено повторное возникновениевестибулярного нейронита, в обоих случаях с противоположной стороны (через 29и 39 месяцев соответственно) [196].
У части пациентов (от 10 до 15%) послевестибулярного нейронита в течение нескольких недель развивается ДППГ с тойже стороны, где и было поражение вестибулярного нерва [117]. Эффективностьвестибулярнойгимнастикидлявосстановленияцентральнойвестибулоспинальной компенсации у пациентов с вестибулярным нейронитомбылапоказанавпроспективных,контролируемых,рандомизированныхисследованиях [193;196].
Также в исследованиях была выявлена эффективностьприема бетагистина дигидрохлорида по 48 мг/сут и препаратов Гинкго Билобапо120 мг/сут курсом от 1 до 3 месяцев [170;194;199;200].25Болезнь МеньераБолезнь Меньера – другое распространенное заболевание, характеризующеесяэпизодами системного головокружения, флюктурирующей, а с течением временеми постоянной потерей слуха, шумом в ушах и ощущением переполнения в ухе[145;182;186]. Болезнь Меньера обычно начинается в возрасте от 20 до 60 лет (всреднем в 40 лет), соотношение мужчин и женщин 1.3 к 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
