Диссертация (1139762), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Для этого надозадать пациенту ряд уточняющих вопросов:есть ли иллюзия вращения предметов или собственного тела в пространствеесть ли ощущение неустойчивостиесть ли ощущение легкости, «тумана» в голове, чувство дереализацииесть ли потемнение перед глазами, чувство дурнотыУточняется:частота приступовпровоцирующие факторы (спонтанное или позиционное)продолжительностьсопутствующие симптомыпроводимая лекарственная терапия, ее эффективностьПосле такого краткого расспроса пациента следует переходить к осмотрубольного с головокружением.
Независимо от места обследования (амбулаторныйприем, осмотр у постели больного в отделении скорой помощи), в настоящеевремяпринятыследующиеметодыклиническогоосмотрабольногосголовокружением: оценка плавных следящих движений глаз, позиционных пробДикса-Холлпайка и МакКлюра-Пагнини, проба Хальмаги, проба с энергичнымвстряхиванием головы (headshaking), походка (фланговая, тандемная), пробаФукуда, проба Вебера и Ринне, проба Вальсальвы, ортостатическая проба,гипервентиляционная пробы [106;108;112;126;213].Также проводится стандартный неврологический осмотр для исключениядругих неврологических заболеваний, часто являющихся причиной несистемногоголовокружения (нейродегенеративные, ЦВЗ, полиневропатии, нормотензивнаягидроцефалия). Несмотря на известные методы отоневрологического осмотра,сохраняется неправильная тактика ведения пациентов, когда вместо проведенияклинического осмотра часто назначаются различные инструментальные методыисследования [126].16По некоторым данным, до 40% пациентов с головокружением не имеютверного диагноза, а у 10% больных в качестве причины головокружениярассматриваются сразу несколько заболеваний [135;173;174].
Проспективноеисследованиепациентовсголовокружениемпоказываетбольшуюраспространенность вестибулярных и тревожных расстройств, причем только уполовины консультированных пациентов причина головокружения ясна послепервичного осмотра без назначения дополнительных обследований/консультаций[133]. Эффективность лечения и состояния пациента напрямую зависит отправильности поставленного диагноза.
Нередко из-за описания пациентами своегосостояния, назначаются методы обследования, которых можно было бы избежатьпри проведенном отоневрологическом осмотре. Это позволило бы сократитьнагрузку на вспомогательные службы и затраты на обследование и лечение. Чащевсего пациенты с жалобами на головокружение имеют ошибочные диагнозы, таккак их жалобы исключительно формально соответствуют критериям диагнозаДЭП, вертебрально-базилярной недостаточности и шейного остеохондроза[4;31;32;34;38;49].Многие врачи сталкиваются с трудностями диагностики именно на этапесбора жалоб и анамнеза заболевания [188;189].
До 75% членов американскогоотологического общества и американского нейроотологического обществасоглашаются с необходимостью пересмотра самого термина головокружения [65].Полноценное отоневрологическое обследование пациентов с оценкой различныхдвижений глаз и равновесия позволяет провести дифференциальный диагнозмежду периферическим и центральным поражением в большинстве случаев [198].Дополнительные методы исследования у пациентов с такой жалобой следуетпроводитьтольковслучаенеясныхдиагнозов,когдапроведенноеотоневрологическое обследование не позволяет понять причину имеющихсянарушений [67;77;80;112;119;121].Лабораторные методы диагностики, а также компьютерная томография (КТ) имагнито-резонансная томография (МРТ) головного мозга должны являться17вспомогательными диагностическими методами у пациентов с системнымголовокружением [77;115;173;206].Более того, подчеркивается необходимостьрационального осмотра пациента, что считается достаточным для правильногоустановления диагноза у большинства больных[181].Следует помнить, что жалоба на головокружение является неспецифичной иможет быть проявлением различных заболеваний, в том числе и не имеющихотношения к неврологии: сердечно-сосудистые заболевания (ортостатическаягипотензия, синдром слабости синусового узла), офтальмологические заболевания(катаракта, высокая степень миопии).
При консультировании больного сголовокружением, диагноз которого не ясен после осмотра, в некоторых странахимеетсявозможностьнаправленияпациентанаконсультациювспециализированные отоневрологические центры. Поэтому результаты различныхпроводимых исследованиймогут отличаться, так как они оценивают либопациентов наблюдающихся в специализированных центрах, либо у врачей общейпрактики[121;160;188].Проводимыеисследованияпосравнениюнаправительного и окончательного диагноза показывают уменьшение частотынеясных диагнозов с 70 до 10% и увеличение количества пациентов в каждойгруппе с заболеванием периферическоговестибулярногоаппарата [101].Учитывая, что чаще всего пациенты наблюдаются в непрофильных центрах, азначитсуществуетрискведенияпациентаснеправильнымдиагнозом,целесообразна организация образовательных программ для обучения врачейметодам клинического осмотра больного с головокружением.Неоднократно проведенные исследования демонстрируют, что среди всехпричин головокружения наиболее распространены заболевания вестибулярногоаппарата [167].Системноеголовокружениечащевозникаетпризаболеванияхспреимущественным поражением периферического отдела вестибулярной системы(ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит), вестибулярной мигрени, атакжеприпсихогенныхрасстройствах18[25;29;53;111;112;115;121;146;153;182;197;221].К сожалению в нашей стране не получили широкое распространениеспециализированные центры или кабинеты приема пациентов с головокружением.Отсутствие стандартизированного подхода приводит к увеличению частотыошибочных тактик ведения пациентов [86;173;174].Наиболее распространенные типы головокружений представлены в таблице№1.Таблица №1Наиболее распространенные типы головокруженийСкоростьЗаболеваниеразвитияСимптомысимптомовВестибулярныйнейронитостро(< 3 дней)острое(ОНМК в/депрессияДППГОртостати-спонтанно,неустойчивость, тошнота,усиливается прирвота, осциллопсиядвижениях головойтошнота, рвота, потерячувствительности напротивоположной стороне,ВББ)расстройствосистемное головокружение,неустойчивость, атаксия,ВалленбергаТревожноефакторысистемное головокружение,Синдром-ЗахарченкоПровоцирующиеспонтанно,усиливается придвижениях головойосциллопсия, латеропульсиихроничес-дереализация, «туман вусиливается прикоеголове», качаниедвижениях головойостро, (сек)кратковре-системное головокружение,вращательное, тошнотаощущение легкости в головепозиционное:приповоротах и/иливставании с кроватипозиционное: при19ческаяменноегипотензия(сек)вставании с кроватисистемное головокружение,ТИА в ВББостро, (мин)вращательное,спонтаннонеустойчивостьМигреньассоциированноесистемноенезначительноостро, (мин) головокружение,вращательнголово-усиливается приое, головная больдвиженияхкружениеДоброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)ДППГявляетсясамойраспространеннойпричинойсистемногоголовокружения среди заболеваний периферического отдела вестибулярногоанализатора, с вероятностью возникновения до 2,4% в течение жизни.Распространенность ДППГ варьирует от 10,7 до 64 на 100,000 населения.
Уженщин заболевание возникает с частотой 3,2% в течение жизни, у мужчин 1,6%.Имеетсятенденциякувеличению[58;63;89;92;139;164;171;211].частотыИдиопатическийзаболеваниявариантсДППГвозрастомвстречаетсядостоверно чаще у женщин, а вторичный вариант ДППГ (после черепно-мозговойтравмы, вестибулярного нейронита) не имеет гендерных различий [61;81].ДППГ в большинстве случаев развивается спонтанно, без видимых причин.Также нередки случаи возникновения ДППГ после черепно-мозговой травмы,через несколько недель после вестибулярного нейронита, на фоне болезниМеньера,последлительногопостельногорежимаилихирургическоговмешательства.
Но наиболее распространен идиопатический вариант ДППГ20[27;28;58;81;89;125;179]. ДППГ самое частое вестибулярное заболевания послечерепно-мозговой травмы, возникает у 13% таких пациентов [91;155].Чаще развивается ДППГ заднего полукружного канала, хотя частотавстречаемости ДППГ горизонтального полукружного канала, по разным данным,варьирует от 5 до 30% всех случаев ДППГ [11;171;208]. В последнее времяпоявляются данные о большей распространенности ДППГ горизонтальногополукружного канала, чем ранее предполагалось [92; 154].Истинная этиология ДППГ остается неизвестной.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
