Диссертация (1139762), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Чаще выявлялось ДППГ заднегополукружного канала (30%), а ДППГ горизонтального полукружного каналавыявлялось существенно реже (3%), что согласуется с данными других авторов[72]. Лечение ДППГ самое экономичное среди всех заболеваний периферическоговестибулярного аппарата. Более чем у 90% пациентов с ДППГ эффективнырепозиционные маневры. Риск осложнений при такой процедуре небольшой, аэффективность велика.
Пациенты этой группы показали самую быструюдинамикуподаннымШСОВГсредивсехпациентовссистемнымголовокружением (среднее снижение на 1 балл через 1 месяц и почти полныйрегресс до 0 баллов через 6 месяцев наблюдения). Наблюдение пациентов втечение одного года показало низкую частоту рецидивов (у 1 пациента через 3месяца, у 2 пациентов через 6 месяцев).
Повторные эпизоды головокружения несопровождалисьповышениемуровнятревожностиподаннымнейропсихологического тестирования. В течение 1 года наблюдения пациентов сДППГ выявлен полный регресс жалоб на головокружение через 1 месяц,положительная динамика сохранялась в течение всего года наблюдения.У пациентов с вестибулярным нейронитом через 1 месяц жалоб на системное106головокружениенебылониуодногопациента.Однакоощущениенеустойчивости сохранялась через 1 месяц у всех пациентов, через 3 месяцанаблюдения у 2 пациентов.
Полное восстановление произошло спустя 6 месяцевнаблюдения, такая же динамика сохранилась на последнем визите через 12месяцев. Сравнить наши данные с результатами литературы не удалось, так как вдоступной литературе не встретилось такого длительного динамическогонаблюдения пациентов.Пациенты с болезнью Меньера показывают снижение ШСОВГ до 1,62[1,34;1,97] балла при исходных 2,5 [2,1;3,78] (р≤0,05) через 1 мес комплексноголечения. Через 6 месяцев наблюдения уровень субъективного восприятияголовокружения снизился до 1 [0,8;1,1] баллов на фоне лечения и соблюдениядиеты. Из 6 пациентов этой группы у 1 пациента отсутствовала явнаяположительная динамика в течение 12 месяцев наблюдения.
Правильный диагнозбыл до обращения поставлен 2 пациентам, что может указывать наосведомленность врачей о таком заболевании. Похожие результаты по ведениюпациентов продемонстрированы во многих исследованиях, так как диагностике илечению этого заболевания посвящено много литературы, что связано смультидисциплинарностью этого заболевания [182; 186].Результаты динамического лечения пациентов с диагнозом аномалииАрнольда-Киари после рекомендаций по выполнению гимнастики при осмотречерез 6, 12 мес динамики в отоневрологическом статусе выявлено не было.Придинамическом наблюдении пациентов по данным ШСОВГ не отмеченосущественнойдинамики,пациентыпродолжалиоцениватьуровеньнеустойчивости на 2 балла.
Данные результаты согласуются с литературнымиданными, где у больных без хирургического вмешательства сохраняются явлениянеустойчивости [123].Упациентовсмигрень-ассоциированнымголовокружениемвидимаяположительная динамика видна через 3 месяца наблюдения: уменьшилась частота107головной боли до 2 раз в месяц и уменьшением по ВАШ до 5±1 балла (исходно8±1). За 3 месяца наблюдения у 2 больных из 4 было выявлено всего 4 приступасистемного головокружения.
Через 6 месяцев динамического наблюдения ВАШ3±1, у 2 пациентов по 1 эпизоду системного головокружения в месяц, у 2пациентов не отмечено приступов системного головокружения. Через 12месяцев 1пациенту было рекомендовано повторение профилактического лечения мигренииз-за частых приступов головной боли, похожие данные по результатам леченияразличных форм мигрени встречаются и у других коллег [57;59;99;141;210;219].Недооцененным представляется вклад эмоциональных проблем у пациентов сжалобой на головокружение [133;190;204;217]. В наблюдаемой нами группепациентов почти каждый третий (27) пациент имел тревожно-депрессивныерасстройства.
Ни одному пациенту этой группы до обращения диагноз не былпоставлен верно. После отоневрологического осмотра согласно предложенномуалгоритму, данных за истинное неврологическое заболевание получено не было.Проведенное отоневрологическое обследование пациентов выявляло толькоположительную гипервентиляционную пробу у всех пациентов. Всем пациентамбыла рекомендована консультация психиатра, на которую согласилось только 12пациентов, у которых были подтверждены расстройства невротического уровня.Полученные данные согласуются с данными крупных исследований, в которыхпоказано, что эмоциональные (тревожные и депрессивные) расстройства - втораяпо частоте причина обращения в специализированные центры после ДППГ[69;123;195].
По данным различныхисследований частота психогенныхрасстройств у пациентов с жалобой на головокружение варьирует от 30 до 50%[82]. Особенно часто пациенты с длительно сохраняющимися жалобами насубъективное ощущение головокружение направляются в специализированныецентры, где после осмотра не выявляют иных причин для головокружения упочти половины из них [83]. Известно, что функциональные неврологическиерасстройства распространены в практике невролога. Этот тип головокружениявстречается у пациентов всех возрастных групп, чаще у лиц молодого возраста.
Внашем исследованиипациенты с тревожно-депрессивными расстройствами108также оказались моложе, чем другие группы больных. Чтобы верно поставитьдиагноз,надопровестикраткоеотоневрологическоеобследованиедляисключения частых причин головокружения (ДППГ, вестибулярный нейронит,мигрень-ассоцированное головокружение, побочное действие лекарственныхпрепаратов, ортостатическая гипотензия и др.).
Пациенты жаловались врачам наголовокружение, лечение ошибочно проводилось препаратами для системногоголовокружения(бетагистин,ГинкгоБилоба),сосудистымипрепаратами(пирацетам, мексидол, актовегин), в то время как никаких объективных данных заЦВЗ, вестибулярное заболевание выявлено не было. Назначаемые препараты неулучшали состояние пациентов, а лишь способствовали хронизации процесса,усугубляли эмоциональные расстройства, поддерживая мысль о наличиисерьезного заболевания головного мозга. Проведенное обследование, оценкаэмоционального состояния пациентов, в части случаев консультация психиатра,позволяли поставить диагноз тревожно-депрессивных расстройств. Сложностивозникали при попытке объяснить пациенту причину его состояния. Такой типнесистемного головокружения у пациентов часто интерпретируется ошибочнымобразомиз-заопасенияврачамипропуститьистинноеневрологическоезаболевание, слабой осведомленности об особенностях осмотра пациентов сголовокружением.
Такая практика встречается повсеместно, что замедляет полноевосстановление пациентов даже при условии правильной постановки диагноза вотсроченном периоде. Целью лечения пациентов является полное исчезновениесимптомовсубъективного головокружения, профилактика рецидивов. Для терапиинеобходимо назначение антидепрессантов и проведениеобразовательных бесед спациентом для разъяснения причин его состояния и современных методовлечения.
Оправдано назначение гимнастики для улучшения постуральнойустойчивости, так как у части пациентов в анамнезе имелись данные оперенесенном ранее эпизоде системного головокружения (ДППГ у 6 ивестибулярный нейронит у 4 пациентов).(антидепрессанты,постуральнойэлементыустойчивости)Результаты комплексного леченияпсихотерапииипоказалиупражнениязначимуюдлядинамикутренировкипополному109восстановлению равновесия у пациентов с таким заболеванием через 3 месяцакак в нашем исследовании, так и у наших коллег [169].
Ни у одного пациента небыло повторения симптомов при динамическом наблюдении спустя 3 месяца и до1 года. Отмена препаратов для лечения депрессивных состояний проводилась,согласно современным рекомендациям по терапии, через 6 мес. Наблюдение втечение последующих 6 месяцев после отмены препарата не выявило рецидивовзаболевания, что согласуется с результатами других исследований по терапиитревожных и легких депрессивных расстройств различного генеза [41;49;88;197].У пациентов с нейродегенеративными и ЦВЗ широко используются какгимнастика, так и дополнительные способы улучшения устойчивости (подбороптики, использование дополнительных средств (например, трости) дляулучшения постуральной устойчивости [5;15;42;44;79;96;105;114;220].В настоящее время многие пациенты наблюдаются у неврологов, терапевтов сдиагнозом ДЭП, ВБН и шейный остеохондроз, в то время как истиннымипричинамиявляютсязаболеваниявестибулярногоанализаторавслучаесистемного головокружения (периферические и центральные) и серьезныеневрологические заболевания у пациентов с истинной неустойчивостью.Правильная постановка диагноза зависит от хорошо структурированного сборажалоб для уточнения характера головокружения, исключения других причин, подкоторыми могут скрываться другие заболевания (неустойчивость, падения,снижениесилыиличувствительностивногахит.д.),рациональногоотоневрологического обследования и, только части больных с неясным диагнозом,проведения дополнительных исследований для уточнения диагноза.
В настоящеевремя нет единого подхода к пациенту с жалобой на головокружение. Есть данныеобольшомразличиимежду диагностикойголовокруженияврачаминабольногосамбулаторном приеме и в специализированных центрах [93;101].Кромеразработанногоалгоритмаклиническогоосмотраголовокружением, целесообразным представляется следующий подход к терапиитаких больных:110 лечениеосновногозаболевания(ДППГ,мигрень-ассоциированногоголовокружения и т.д.); в случае острого системного головокружения - неспецифическая терапиядляоблегчения симптомов: прием антиэметиков (противорвотных средств),бетагистина дигидрохлорида; разъяснение и демонстрация на учебных макетах причин и методов леченияразличныхтиповголовокружения,применениеметодовкогнитивно-поведенческой терапии у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами; назначение и контроль выполнения вестибулярной гимнастики.Конечно, не в каждой группе должны использоваться все подходы.
Такпациентам с мигрень-ассоцированным головокружением с редкими приступамидостаточноприематриптанов,нонетнеобходимостивпроведенииреабилитации. Пациентам с единичным приступом ДППГ достаточно проведениярепозиционного маневра. В целом, такой поход к терапии головокруженияпозволит врачам уменьшить повторные обращения пациентов к врачам,сократить пребывание на больничном листе, минимизировать количествоназначаемых лекарственных препаратов.Больные с головокружением встречаются как в практике врача общейпрактики,такинаприемеуневролога,оториноларинголога[32;33;48;66;72;74;101;103;153;159].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
