Диссертация (1139762), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Результаты нашего исследованияпоказывают, что при правильно проведенном клиническом обследованиипациента с головокружением назначение дополнительных методов обследованиянеобходимо только небольшой части больных, что отмечают также и другиеавторы [80;119]. В нашем исследовании после проведения отоневрологическогоосмотра дополнительные методы исследования понадобились небольшой частипациентов. Части пациентов с поставленным диагнозом после осмотра согласносозданному алгоритму была рекомендована консультация специалистов: 3пациентам с ортостатической гипотензией, 4 с ЦВЗ, 1 с инсультом консультациякардиолога,27пациентамстревожно-депрессивнымирасстройствамиконсультация психиатра (на консультацию согласилось только 12 пациентов), 2пациентам с мультисенсорной недостаточностью консультация офтальмолога.Консультации назначались для улучшения исходов лечения, коррекции серьезныхзаболеваний – гипотензии и офтальмологических заболеваний (катаракта,снижение остроты зрения), отсутствие лечения которых может привести ксерьезным последствиям.
Таким образом, из 100 пациентов дополнительныеметодыобследованиябылирекомендованы12пациентам,консультацииспециалистов после осмотра в клинике понадобились 35 пациентам. Причем из 32методовисследования21дополнительныйметодобследования(65,6%)рекомендовался пациентам из группы несистемного головокружения.
Подобныерезультаты были получены и в других исследованиях [173;206].У 100 пациентов с жалобой на головокружение после проведенногоотоневрологического осмотра признаки системного головокружения выявлены у53%, несистемного - у 47% пациентов. Отсутствие заболеваний вестибулярногоаппарата у половины пациентов с жалобой на головокружение отмечают и другиеавторы [132].
Из-за сложностей трактовки головокружения, отсутствия единогостандартизированного подхода, нередки случаи неверно поставленных диагнозов.102Под жалобами на головокружение могут скрываться различные по своей природезаболевания, которые не относятся ни к вестибулярным заболеваниями, ни кзаболеваниям головного мозга. Так в нашем исследовании из 100 пациентов сжалобой на головокружение у 47диагностированы заболевания, не связанные ссистемным головокружением.В доступной литературе нам встретилось мало работ, оценивающихрезультаты лечения пациентов с головокружением в течение длительного времени.В нашей стране впервые проведено длительное динамическое наблюдение (втечение 1 года) пациентов с головокружением после первичного обращения.Результаты лечения пациентов с периферическим поражением вестибулярногоанализатора в литературе чаще исследуются в течение 1-3 месяцев [154;177],более длительных наблюдений таких пациентов нам не встретилось.
Припроспективном наблюдении пациентов с ДППГ рецидив за год наблюдения был у3 пациентов (у 1 пациента через 3 месяца, у 2 пациентов через 6 месяцев).Исходные показатели тревожности были значимо выше, чем через 1 месяц послелечения, сохранившись низкими в течение всего года наблюдения (6,44 [5,45;6,98]и 3,2 [2,61;4,06] через 1 год) по ГШТД. Динамическое наблюдение пациентов снесистемным головокружением по сравнению с пациентами с системнымголовокружением показывает, что восстановление быстрее происходит в группепациентов с системным головокружением. Очевидным представляется лучшийисход пациентов с периферическим поражением вестибулярного аппарата посравнению с центральным системным головокружением. Данные результатысогласуются с результатами других исследователей [200;204;217;223].Результаты нашего исследования показали, что ошибочно установленныедиагнозы различных заболеваний у пациентов с жалобой на головокружениеприводят к большому числу негативных явлений.
Если устанавливаетсянеправильный диагноз и не проводится адекватное лечение, возрастаетколичество дней на больничном листе [222], вероятность хронизации процесса[157;158] и формирования вторичного соматоформного расстройства или103тревожного расстройства [62]. В нашем исследовании у пациентов из группытревожно-депрессивныхрасстройствинейродегенеративныхзаболеванийвыявлена наибольшая степень субъективного ощущения головокружения поШСОВГ. Пациенты были менее социализированы из-за тяжести своего состояния,ощущения выраженной неустойчивости, мешающей в различных жизненныхситуациях. Постановке ошибочных диагнозов также способствуют проводимыенейровизуализационные и электрофизиологические методы исследования, накоторых почти у каждого пациента находят неспецифические изменения и такимобразом формально ставят диагноз сосудистого заболевания головного мозга,вертеброгенной патологии шейного отдела позвоночника.
Большая частьпроводимых исследований по оценки помощи больным с головокружениемпроводится в отделениях скорой помощи или специализированных центрах полечению пациентов с головокружением, а не в амбулаторных условиях[1;2;6;128;167;218]. По данным одного из исследований, проведенного в условияхстационара, после обследования пациентов разделенных на 2 группы, заболеванияцентральной нервной системы были выявлены у 16,4%. Особенностью данногоисследованиябылапопытка использованияалгоритмаобследованиябезприменения инструментальных методов исследования и сравнение результатов саналогичной группой контроля.
По результатам частота различных формголовокружения в двух группах была схожей. Исследование сильно отличается подизайну от проведенного нами, но показывает важность использованияотоневрологического осмотра у пациентов с головокружением и необходимостьназначения дополнительных методов исследования части пациентов [209].При наличии подготовленного специалиста в поликлинике, большинствупациентов диагноз может быть поставлен после сбора жалоб, анамнеза ипроведения краткого отоневрологического обследования [194]. При этом нетребуется проведения дорогостоящих методов исследования (МРТ/КТ головногомозга,рентгенологическихисследований),госпитализациипациентоввстационарные отделения. Методы нейровизуализации пациентам в нашемисследовании до обращения проводились 42% пациентам с системным и 32%104пациентам с несистемным головокружением.
Полученные данные согласуются симеющимся мнением о необоснованном назначении дополнительных методовисследования у пациентов с жалобой на головокружение [93;143;172;174].Например, в одном исследовании из 193 пациентов с ДППГ до обращения вспециализированный центр у 136 пациентов (71%) проведен как минимум 1 методисследования, не позволивший установить правильный диагноз [173].В наблюдаемой группе пациентов более чем половине (69%) пациентов длялечения головокружения назначалось более 2 лекарственных препаратов«сосудистого»или«ноотропного»действия(придиагнозесосудистогозаболевания головного мозга), комбинация миорелаксантов и НПВС (при диагнозеголовокружения «вертеброгенной патологии»).Среди 33 пациентов с направительным диагнозом ДЭП, диагноз былустановлен ошибочно у 29 пациентов.
Пациентам с ошибочно поставленнымдиагнозом ДЭП назначались дорогостоящие методы нейрофизиологическогообследования (ЭЭГ, ДС БЦА, РЭГ), выявлявшие неспецифические изменения(дисфункцию срединных неспецифических структур, непрямолинейность ходасосудов, начальные признаки атеросклероза, нарушение венозного оттока и т.д.).Данные нейровизуализации (МРТ/КТ головного мозга) у пациентов с единичнымисосудистыми очагами ошибочно трактовались как сосудистое поражениеголовного мозга, в то время как у пациентов с истинной вестибулопатией(периферического или центрального генеза) формировалось ограничительноеповедение,удлинялсянеэффективныеприпериодвосстановления,вестибулопатияхназначалисьпрепараты.заведомоЗаболевания(ДДПГ,вестибулярный нейронит, мигрень-ассоцированное головокружение, болезньМеньера), имеющие простое и экономичное лечение, долго не диагностировались,что у части пациентов приводило к формированию тревожно-депрессивныхрасстройств, повторному посещению врачей, хроническому течению заболевания.У пациентов с истинным ЦВЗ (4%), жалующихся на головокружение, имеламестовыраженнаяпостуральнаянеустойчивостьидругиерассеянные105неврологические симптомы, которые в значительно меньшей степени беспокоилипациентов.
То есть постуральная неустойчивость являлась ведущей и наиболееинвалидизирующей жалобой. Только у 4 пациентов из 33 пациентов снаправительным диагнозом ЦВЗ при отоневрологическом осмотре не выявленодругих причин постуральной неустойчивости, за исключением множественногомелкоочагового поражения белого вещества головного мозга (лейкоареоза).Назначение препаратов для коррекции сердечно-сосудистых факторов риска(гипотензивные,гиполипидемические)игимнастикидляулучшенияпостуральной устойчивости показало хорошую динамику по уменьшениюсубъективных проявлений постуральной неустойчивости по данным ШСОВГ ишкалам нейропсихологического тестирования у пациентов с ЦВЗ.Среди заболеваний периферического вестибулярного аппарата в нашемисследовании значимо преобладало ДППГ (33%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
