Диссертация (1139762), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В неврологическом статусе уменьшение амплитуды треморапокоя, в остальном без динамики. Рекомендации по лечению оставалисьпрежними. Через 3 месяцевне было выявлено значимого уменьшения по даннымШСОВГ (2,42 [1,72;3,19] и 2,21 [1,63;2,85]). В отоневрологическом статусеобращало на себя внимание уменьшение тремора покоя, брадикинезии,неустойчивости в пробе Ромберга, улучшилась тандемная и фланговая походка.Динамика была существенно значимей у пациентов с болезнью Паркинсона имультисистемной атрофией.
Через 6 и 12 месяцев по данным ШСОВГсохраняласьнеустойчивостьдо1,43[0,84;1,72]баллов.Последующейположительной динамики в отоневрологическом статусе у пациентов этойгруппы не отмечено.96Таким образом, было обследовано и проведено динамическое наблюдение 100пациентов с жалобой на головокружение, из которых 86 ранее обращались наконсультацию в другие лечебные учреждения с такой же жалобой.
Послепроведения краткого отоневрологического осмотра удалось поставить диагнозбез применения дополнительных методов диагностики 84 пациентам. При этомпочти у половины пациентов (47%) выявлены заболевания не связанные ссистемнымголовокружением.Среди53пациентовссистемнымголовокружением периферическое системное головокружение выявлено у 45пациентов, центральное системное головокружение у 8 пациентов. Тщательнособранный анамнез и отоневрологический осмотр позволил уточнить характерголовокружения и назначить рациональную терапию почти всем пациентам спериферическимпоражениемвестибулярногоанализатора.Проведениедополнительных обследований понадобилось только 3 пациентам (6,6%) из 45пациентов с периферическим поражением вестибулярного анализатора.
Средипациентов с центральным системным головокружением дообследование былорекомендовано 3 пациентам (37,8%) из 8 пациентов. Среди 48 пациентов снесистемным головокружением проведение инструментального дообследованиябыло рекомендовано 7 пациентам (14,6%). Из 100 пациентов госпитализациябыла рекомендована в экстренном порядке 2 пациентам.97Глава 4.
ОбсуждениеЦелью нашего исследования была оптимизация обследования и леченияпациента с жалобой на головокружение в амбулаторной практике. Пациенты сжалобой на головокружение часто обращаются на амбулаторный прием к врачуневрологу, а также к терапевту и оториноларингологу [187]. Около 30%популяции испытывает головокружение средней или сильнойинтенсивности. Внеясных случаях обследование и лечение осуществляется в специализированныхцентрах, которые, к сожалению, не получили должного развития в нашей стране.Одной из форм оптимизации ведения пациентов с головокружением вамбулаторной практике служит обучение и использование неврологом краткогоотоневрологическогозаболевания,обследования,проявляющиесяпозволяющегоголовокружением.выявитьосновныеИспользованиеалгоритмаобследования и лечения в условиях поликлиники, в которую обращается основнаячасть пациентов с головокружением, целесообразно для минимизирования затратсистемы здравоохранения и оптимизации помощи больных.Нами было обследовано 100 человек, обратившихся на консультацию сжалобой на головокружение в лечебно-диагностическое отделение №2 Клиникинервных болезней им.
А. Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 86пациентов ранее обращались на консультацию к неврологу в другие учреждения иполучали лечение и обследование по этому поводу. Из них у 90,7% диагноз былустановлен ошибочно. Вследствие этого пациенты получали необоснованнуютерапию. Современные исследованияпоказывают, чтосамыми частымипричинами системного головокружения считаются ДППГ, болезнь/синдромМеньера, вестибулярный нейронит и мигрень-ассоциированное головокружение,а сосудистые причины (инсульт и ЦВЗ) значительно реже являются истиннойпричиной головокружения, но в случае острого ЦВЗ требуют экстренной терапии[36;50;51;54;111;195]. Это неоднократно продемонстрировано в исследованиях,где была проведена комплексная оценка отоневрологического статуса идополнительных методов исследования [86;203].
После таких клинических98исследований, зачастую с заведомо избыточными методами дополнительнойдиагностики, диагноз инсульта и ЦВЗ являлся причиной не более 1-4% случаевсистемного головокружения. Вопросы распространенности головокружения уамбулаторных пациентов, ранее обращавшихся на консультацию в другоеучреждение и получавших терапию, динамическое наблюдение, истинныйдиагноз и оценка лечения в динамике представляются до конца не выясненными,что и составило основу нашего исследования. По нашим данным, чаще всегопациенты наблюдались с диагнозом ДЭП (37,2%), ВБН (17,4%), шейныйостеохондроз (16,3%), вегето-сосудистая дистония (10,5%), причем эти диагнозыбыливедущимикакупациентовссистемным,такинесистемнымголовокружением. Из 86 пациентов, которые обращались в другие центры сжалобой на головокружение, более половины (48 пациентов) консультировались уневролога более 1 раза по поводу головокружения.
Проводимое лечение в другихучреждениях не приводило к улучшению, вынуждая пациентов обращаться наконсультацию повторно в связи с сохраняющейся жалобой на головокружение.Все пациенты с ошибочным диагнозом ДЭП получали более 2 сосудистых иноотропных препаратов для лечения головокружения. Ошибочное представлениео причинах головокружения встречается как в нашей стране, так и в другихстранах[16;36;38;39;93;101;128;156;175].Частотаошибочныхдиагнозоввразличных учреждениях колеблется от 10 до 90%, что согласуется с нашимиданными (90,7% в нашем исследовании). Такая разница в частоте обусловленаразличной выборкой больных, методами отбора пациентов для исследования иуровнем медицинского учреждения (отделение скорой медицинской помощи,поликлиническое отделение,специализированные центры по лечению иреабилитации пациентов с головокружением). Ошибки в диагностике возникаютпопричинеотсутствиямеждисциплинарностьюкардиология,психиатрия),единогостандартапроблемысложностьюобследования(неврология,самогопациента,оториноларингология,терминаголовокружение.Известно, что больные часто называют головокружением неустойчивость ипредобморочное состояние, а врачи не обладают методами оценки жалоб на99головокружение.
Врачами переоценивается роль сосудистого фактора в развитииголовокружения и назначается много сосудистых исследований (которые не всостояниивыявитьвестибулопатиииистинныепричиныголовокружения:тревожно-депрессивныерасстройства).периферическиеТакжечастовстречается переоценка значимости остеохондроза и мышечно-тоническихсиндромов на шейном уровне, которые могут быть вторичными по отношению квестибулярномуголовокружению.Известно,чтоубольныхспредположительным диагнозом «шейный остеохондроз» после обследованияустанавливается диагноз ДППГ и выявляется мышечно-тонический синдром,который проходит после проведения репозиционного маневра [179;191].Зачастую недооценивается роль эмоционального фактора в развитии ощущенияголовокружения, что также показано в нашем исследовании, где 27% пациентовимелинесистемноеголовокружениенафонетревожно-депрессивногозаболевания [9;10;41;49;197].После проведенного нами исследования, где выявлены в большой степениневрологические заболевания у пациентов с жалобой на головокружение, встаетвопрос об обязательной консультации у врача-невролога всех пациентов сжалобойнаголовокружение.Большаяраспространенностьтревожно-депрессивных расстройств у пациентов с несистемным головокружением ихороший ответ на терапию антидепрессантами показаны в ряде исследований[15;41;44;49;197].
Пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами слабойстепени выраженности могут в динамике наблюдаться у невролога ипсихотерапевта/психиатра. Важнейшим этапом помощи пациенту являетсяопределение типа головокружения. Чем скорее поставлен правильный диагноз,тем лучше исход большинства заболеваний вестибулярной системы [123;128;133].В литературе встречаются диаметрально противоположные способы осмотрапациента с головокружением. Это связано как с оснащенностью клиники, так испециализацией врача и отделения. При осмотре больного в отделении скоройпомощи главная задача - исключение жизнеугрожающих состояний (инсульт,ТИА), при осмотре в плановом стационарном отделении - уточнение хронических100причин головокружения.
В качестве основы для правильной диагностикипредлагается определение типа головокружения. Распределение по типамголовокружения в различных клиниках выглядит следующим образом: системноеголовокружение 45-54%, нарушение равновесия вследствие различных причин 016%, предобморочное состояние 0-14%, ощущение легкости в голове (притревожных и депрессивных расстройствах) 10%, что согласуется с полученныминамиданными[166;195].Такаяраспространенностьразныхтиповголовокружения позволяет предположить частоту основных заболеваний в общейврачебной практике, проявляющихся головокружением.Послеобследованияпациентовсогласнопредложенномуалгоритму,проведение дополнительных методов исследования понадобилось 12 пациентам.Проведение дополнительных обследований понадобилось только 3 пациентам(6,6%) из 45 пациентов с периферическим поражением вестибулярногоанализатора.Среди пациентов с центральным системным головокружениемдополнительное обследование было рекомендовано 3 пациентам (37,8%) из 8пациентов.
Среди 47 пациентов с несистемным головокружением проведениеинструментального обследования было рекомендовано 7 пациентам (14,6%).Такая низкая частота дополнительных методов исследования может быть связанакак с рациональной диагностикой согласно предложенному алгоритму, так иособенностями проведенного исследования, оценивающего пациентов, ранееобращавшихся в другие лечебные учреждения.Результатынашегоисследованияпоказали,чтосредизаболеванийпериферического вестибулярного аппарата чаще всего не устанавливаютсяправильные диагнозы пациентам с ДППГ и вестибулярной мигренью, чтосогласуется с данными других авторов [101].
Многим пациентам устанавливаетсяошибочный диагноз сосудистой патологии головного мозга на основаниипроведенного обследования по поводу жалоб пациентов на головокружение. Приэтом не всегда правильно определяется тип головокружения (системное,несистемное, предобморочное состояние, ощущение дереализизации, истинная101неустойчивость), что является основополагающим для правильной постановкидиагноза [65;128]. Проведение дополнительных методов исследования упациентов с головокружением целесообразно проводить только в случае неясногодиагноза или подозрении на острое ЦВЗ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
