Диссертация (1139762), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Пациентка в течение 2 месяцевпринимаетназначенныепрогрессирующееусилениепрепараты.шаткости,Однакоиногдаотмечаетиз-запостепенновыраженностинеустойчивости, пациентка падала на левый бок. В связи с усилением жалоб на91шаткость, снижением чувствительности в стопах, пациентку направляют наконсультацию в Клинику нервных болезней Первого МГМУ.Пациентка нормального телосложения, передвигается, используя трость вкачестве опоры. АД 130/75 мм рт.ст.
Пульс ритмичный, 74 уд/мин.Ортостатическая проба отрицательная. Пациентка ориентирована в месте,времени, собственной личности. Менингеальных симптомов нет. Движенияглазных яблок в полном объеме, плавные следящие движения глаз не нарушены,саккады не выявляются. Проба Хальмаги отрицательная. Позиционные пробы(Дикса-Холлпайка, МакКлюра-Пагнини) отрицательные. Чувствительность налиценеизменена.Мимическиепробывыполняетудовлетворительно.Сухожильные рефлексы в руках средней живости, симметричные, в ногахсухожильные рефлексы коленные средней живости, ахилловы рефлесы снижены.Симптом Бабинского с обеих сторон. Снижение температурной, болевойчувствительности в стопах по типу «гольфов».
Снижение вибрационнойчувствительности до уровня передней ости подвздошных костей с двух сторон.Пальце-носовую,пальце-молоточковуюпробуврукахвыполняетудовлетворительно, в ногах с дисметрией, больше слева. В позе Ромбергапошатывается влево, в пробе Ромберга падает. Походка атактическая. Такимобразом, данные неврологического статуса не укладывались в клиническуюкартину диабетической полиневропатии. Для уточнения диагноза, с учетомуровняснижениявибрационнойчувствительности,былорекомендованопроведение МРТ грудного отдела позвоночника.Пациентке проведено МРТ грудного отдела позвоночника на аппарате NTIntera 1.5 тесла, где выявлено интрамедуллярное, экстардуральное объемноеобразованиенауровнеTh9-Th11,указанномуровне.
С учетомсдавливающееспинноймозганапроведенного исследования, пациентке былпоставлен следующий диагноз: интрамедуллярная, экстрадуральная опухольспинного мозга на уровне Th9-Th11 сегментов. Через 1 месяц после обращения вЛДО №2 пациентке проведена операция по удалению опухоли. После операции92походкасталаустойчивой.Пяточно-коленнуюпробувыполняетудовлетворительно. В качестве комплексной терапии рекомендовано выполнениевестибулярной гимнастики для улучшения постуральной устойчивости и ходьбы.При повторных консультациях через 3, 6 и 12 месяцев состояние пациенткиулучшилось:значительноуменьшиласьнеустойчивость,больнаясталапередвигаться без трости, не боялась упасть и могла самостоятельновыходить на улицу. Падений за период наблюдения не отмечалось.Данный клинический пример демонстрирует важность анализа жалоббольных и проведение полного клинического осмотра для верификации диагноза,дажепривыявленииубольныхсимптомовочевидногозаболевания(диабетической полиневропатии в данном клиническом примере).Периферическая вегетативная недостаточностьПериферическая вегетативная недостаточностьс артериальной гипотензией(ортостатической, лекарственной) была диагностирована у 3 пациентов.Пациенты также предъявляли жалобы на головокружение, но при сборе жалоббыл уточнен несистемный характер головокружения (ощущение потемненияперед глазами при перемене положения тела, опустошения в голове).
Среднийвозраст пациентов 71 год. У пациентов этой группы имелись сопутствующиесосудистыезаболевания:гиперлипидемия(3пациента),артериальнаягипертензия (2 пациента), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (1 пациент),мерцательная аритмия, постоянная форма (1 пациент).Пациенты наблюдались с диагнозами: ВБН (2 пациента), остеохондроз (1пациент), До обращения 2 пациентам с артериальной гипертензией былаизменена схема гипотензивных препаратов в связи с ее неадекватной коррекцией(1 пациент произвел коррекцию самостоятельно, без рекомендации врача).93До обращения пациентам проводились следующие методы исследования: ДСБЦА 2 пациентам, ЭЭГ 3, КТ ГМ 1, МРТ головного мозга 1, МРТ шейного отделапозвоночника 1 пациенту, РЭГ 1 пациенту, РГ шейного отдела позвоночника 1пациенту.Вотоневрологическомстатусебезпатологии,заисключениемположительной ортостатической пробы.
Нейропсихологическое тестированиевыявило повышенный уровень тревожности по ГШТД, повышение уровнядепрессии по шкале Гамильтона до 22,6 [19,5;24,4].КШОПС без патологии у 2пациентов. У 1 пациента КШОПС 25 баллов, таким образом, с учетомсопутствующихзаболеванийпациентабыладиагностированылегкиекогнитивные нарушения амнестического типа. При динамическом наблюдениипациента с нарушениями памяти не было выявлено прогрессированиякогнитивных нарушений ни по одной из шкал (в дополнение к КШОПС напоследующих визитах пациенту проводилась оценка по Монреальской шкалеоценки когнитивных функций). В качестве рациональной диагностики всемпациентам с артериальной гипертензией была рекомендована консультациякардиолога для коррекции гипотензивной терапии и оценка риска сердечнососудистыхзаболеваний.Всепациентыэтойгруппыконсультированыкардиологом, рекомендовано уменьшение дозировки гипотензивных препаратови их прием в форме пролонгированного действия, 1 раз в сутки.
С учетовповышения уровня тревоги и депресии по проведеннным шкалам, пациенту быларекомендованаконсультацияпсихотерапевта.Отконсультациипациентотказался. Назначено сопутствующее лечение антидепрессантов из группыСИОЗН. Положительный клинический эффект достигнут в течение 1 месяця.Через 1месяц после первичного обращенияжалобына несистемноеголовокружение в виде потемнения перед глазами регрессировалиу всехпациентов. Пациенты не боялись повторения таких симптомов, смоглиполностью вернуться к обычному образу жизни. У пациента с сопутсвующейдепрессиейподаннымнейропсихологическоготестированияотмечалосьнормализация показаний до референсных значений. Через 3 мес пациенты не94предъявлялижалобскорректированнуюнаголовокружение,гипотензивную,продолжалигиполипидемическуюприниматьтерапию.Отконсультаций через 6 месяцев 2 пациента отказалось вследствие хорошегосамочувствия и дефицита времени.
У 1 пациента на визитах через 6, 12 месяцевжалоб, признаков заболевания выявлено не было.Группа пациентов с нейродегенеративными заболеваниямиПациенты с нейродегенеративными заболеваниями предъявляли жалобы наголовокружение, но истинной жалобой пациентов оказывалась постуральнаянеустойчивость, а также сопутствующие симптомы (нарушение инициации шага,боязнь падений из-за неустойчивости, истинные падения, ощущение потериравновесия), Также пациентов беспокоило снижение памяти на недавниесобытия, трудности концентрации внимания, запоминания новой информации.Средний возраст пациентов этой группы 73 года.
Длительность нарушенияравновесия и сопутствующих симптомов до обращения 2,8±0,9 лет. Висследованиевключено6пациентов,укоторыхпослесопоставленияклинической картины и данных отоневрологического статуса были поставленыследующие диагнозы: болезнь Паркинсона (БП) (2 пациента), мультисистемнаяатрофия (МСА)(2 пациента) и 2 пациента с мультисенсорной недостаточностью.До обращения пациенты наблюдались с диагнозом ДЭП 1 пациент, ВБН 1пациент, вегето-сосудистая дистония 2 пациента.Ранее пациентам проводились следующие методы исследования: ДС БЦА 4пациентам, ЭЭГ 6, МРТ шейного отдела 1, РГ шейного отдела 2.В отоневрологическом статусе у пациентов были выявлены дизартрия,диспросодия, брадилалия, интенционный тремор у 33%, замедление плавныхследящих движений глаз, брадикинезия, тремор покоя, ахейрокинез у 66% внутригруппы, положительная поза Ромберга у 83%, положительная проба Ромберга,95тандемная и фланговая походка у 100%.
Отоневрологические пробы пациентоввыявили замедление плавных следящих движений глаз. По данным КШОПСвыявлено снижение до 24 баллов у 2 пациентов, до 25 баллов у 2 пациентов, у 2пациентов результаты в пределах возрастной нормы.Пациенты, принимавшие различные комбинации сосудистых и ноотропныхпрепаратов, не чувствовали облегчения симптомов и повторно обращались наконсультацию с жалобой на головокружение, неуверенность движений, ихзамедленность. После проведенного осмотра, с учетом сделанных ранее методовисследования, дополнительных инструментальных методов исследования ниодному пациенту не было рекомендовано.
Диагноз поставлен на основаниитипичной клинической картины и анализа данных анамнеза. Для улучшенияравновесия всем пациентам рекомендовано выполнение гимнастики дляулучшения постуральной устойчивости, пациентам с легкими когнитивныминарушениямивыданы упражнения длятренировки памяти, в качествелекарственной терапии назначена комбинация леводопа+бенсеразид 4 пациентам,подбор глазной оптики, ортопедической обуви 2 пациентам, использованиетрости в качестве опоры при передвижении по улице 1 пациенту.Через 1 месяц у пациентов не выявлено положительной динамики по даннымШСОВГ, КШОПС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
