Диссертация (1139762), страница 13
Текст из файла (страница 13)
До консультации пациентам проводилось: ДС БЦА 4 пациентам, ЭЭГ3, КТ головного мозга 3, МРТ головного мозга 1, МР-ангиография 1, РЭГ 3, РГшейного отдела позвоночника 3.В отоневрологическом статусе выявлялась рассеянная неврологическаясимптоматика, в т.ч. положительная поза Ромберга, неуверенность прифланговой и тандемной походке. Всем пациентам рекомендовано продолжитьприниматьгипотензнивные,гиполипидемическиепрепараты,наблюдениекардиолога для коррекции факторов риска сосудистых заболеваний, подобранкурс упражнений для улучшения координации. У этой группы пациентовпонадобилось проведение консультаций кардиолога всем пациентам. Учитываяпроведенные методы обследований до обращения, новых инструментальныхметодов диагностики не назначалось.
При динамическом наблюдении через 1месяц не отмечено значимого улучшения ни по ШСОВГ, ни по даннымотоневрологического осмотра. При осмотре через 3 месяца по ШСОВГ отмеченоснижение субъективного головокружения на 1 балл (до 1,34 [1,16;2,36]7).Пациентырегулярновыполнялилечебнуюгимнастикудляулучшенияустойчивости. Через 6 месяцев наблюдения по ШСОВГ отмечено уменьшение до1[0,73;1,48]балла,вотоневрологическомстатусеотмеченрегресснеустойчивости в позе, пробе Ромберга, сохранялись трудности при ходьбе втандемной походке.85Внутренняя нормотензивная гидроцефалияВнутренняя нормотензивная гидроцефалиябыла выявлена у 3 пациентов (2мужчин и 1 женщина), средний возраст 72 года.
Длительность наблюдения поповоду неустойчивости в других лечебных учреждениях составила 4,2 года±0,6.Все 3 пациента ранее обращались на консультацию к неврологу. Дообращения пациенты наблюдались с диагнозами: ДЭП 1 пациент, ВБН 1 пациенти остеохондроз шейного отдела позвоночника 1 пациент.Пациентам проводились следующие обследования до обращения в клинику:ДС БЦА 3 пациентам, рентгенография шейного отдела 2 пациентам, КТголовного мозга 1 пациенту, МРТ головного мозга 2 пациентам, ЭЭГ 2. Поданным проведенных исследований выявлялся нестенозирующий атеросклерозбрахиоцефальных артерий, дегенеративно-дистрофические изменения в шейномотделе по данным рентгенографии.
На снимках КТ и МРТ головного мозгавыявлялось значимое расширение боковых желудочков, которые не былиинтерпретированы в поликлинике как клинически значимые изменения,атрактовались в контексте общей атрофии головного мозга.При первичном обращении в клинику всем пациентам этой группы повторнооценены результаты имевшихся данных нейровизуализации, проведено оценкакогнитивных функций по методу краткой шкалы оценки психического статуса.В неврологическом статусе выявлялось неустойчивость в позе и пробеРомберга, атактическая походка, императивные позывы на мочеиспускание,когнитивные нарушения по данным КШОПС (в среднем 23,5±0,6 балла).
Наосновании данных МРТ головного мозга, неврологического осмотра и краткогонейропсихологическоготестированияпациентамбыларекомендованаконсультация нейрохирурга для решения вопроса о проведении операциивентрикулоперитонеальногошунтирования.Всепациентыбыликонсультированы нейрохирургом и госпитализированы в нейрохирургическое86отделение клиники, была проведена операция вентрикулоперитонеальногошунтирования всем пациентам. В качестве совместной рекомендации снейрохирургамирекомендовановыполнениегимнастикидляулучшенияпостуральной устойчивости. Через 1 месяц после операции у пациентовнезначимо уменьшился уровень субъективного головокружения по ШСОВГ (до2,13 [1,96;2,48] от исходного 2,37 [2,11;2,79]), существенные изменениявыявлялись по данным неврологического осмотра.Отмечена положительнаядинамика по данным КШОПС у всех пациентов (в среднем до 27 баллов).
Через3 месяца пациенты отметили значимое улучшение походки, улучшение памяти натекущие события. По данным ШСОВГ отмечено достоверное уменьшениеинтенсивности субъективного головокружения до1,1 [0,73;1,29]*. Через 6месяцев наблюдения пациенты полностью вернулись к привычному образужизни. На контрольных снимках МРТ головного мозга отмечено значимоеуменьшение ширины боковых желудочков. СШОВГ сохранялась прежней0,91[0,74;1,21]балла. После 12 месяцев наблюдения по данным КШПС у 2 пациентовповышение до 25 баллов, у 1 больной до 27 баллов.В качестве примера пациента с жалобой на головокружение, неоднократнообращавшего на консультации в разные лечебные учреждения, приводимследующее наблюдение.Больная Ш., 69 лет, обратилась в лечебно-диагностическое отделение №2Клиники нервных болезней Первого МГМУ с жалобами на головокружение. Дообращения пациентка 4 раза в течение года консультировалась в другихучрежденияхполиклиническогозвена.Пациенткеставилисьследующиедиагнозы: дисицркуляторная энцефалопатия смешанного (гипертонического,атеросклеротического)генеза,шейныйостеохондроз,соматоформнаядисфункция нервной системы, вегето-сосудистая дистония.При детальном расспросе жалоб пациентки выяснилось, что пациенткубеспокоит неустойчивость при ходьбе, больная стала менее поворотливой,87измененилась ширина шага (на более широкой базе), участилось мочеиспускание,отмечает снижение памяти в виде трудностей запоминания новой информации,редкие подъемы АД до 170/100 мм рт.ст.
на фоне ежедневной терапиигипотензивными препаратами. Со слов супруга, больная стала меньшеинтересоваться жизнью детей, перестала ухаживать за домом, частопросыпается по ночам в туалет. Жалобы на неустойчивость появились около 2лет назад без видимых причин. К врачам впервые по поводу «головокружения»обратилась по настоянию родственников из-за усилившейся неустойчивости,учащенного мочеиспускания, нарушений памяти и снижения инициативности,эмоциональности.
Хронические заболевания: Артериальная гипертензия средкими подъемами до 170/100 мм рт.ст. Принимает нолипрел 1 таблеткуежедневно с утра.По данным ДС БЦА имеет нестенозирующий атеросклероз сонных ипозвоночных артерий (подтвержденный ДС БЦА), гиперлипидемия (по даннымлипидного спектра повышение уровня общего холестерина до 6,9 ммоль/л иЛПНП до 4,2 ммоль/л), принимает симвастатин 20 мг 1 таблетку вечером.Больная повышенного питания. АД 140/85 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 68уд/мин. Больная ориентирована в месте, времени, собственной личности. Вкабинет входит, опираясь на мужа. Менингеальных симптомов нет.
Движенияглазных яблок в полном объеме, плавные следящие движения глаз не нарушены,саккады не выявляются. Чувствительность на лице не изменена. Мимическиепробы выполняет удовлетворительно. Сухожильные рефлексы в руках среднейживости, симметричные.Пальце-носовая, пальце-молоточковая и пяточно-коленную пробу пациентка выполняет удовлетворительно. Поза, проба Ромбергаположительная. Походка на широкой базе, неуверенная (апраксия ходьбы).ПробаХальмагиотрицательная.Позиционныепробы(Дикса-Холлпайка,МакКлюра-Пагнини) отрицательные. КШОПС 23 балла. Императивные позывына мочеиспускание, никтурия. По шкале субъективной оценки выраженности88головокружения 3 балла. Шкала тревоги и депрессии, Гамильтона безсущественного отклонения от нормы.При МРТ головного мозга выявлено значительное расширение боковыхжелудочков (рисунок №6).
С учетом найденных изменений, пациентке былпоставлен предварительный диагноз нормотензивная гидроцефалия и онанаправлена для обследования и лечения. После люмбальной пункции и выведения20 мл цереброспинальной жидкости отмечено существенное улучшение походкии когнитивных функций (на 4 балла по КШОПС).Рисунок №6Через 2 недели пациентке проведена операция вентрикулоперитонеальногошунтирования. Через 1 месяц выявлена положительная динамика в видеулучшения общего самочувствия, родственники заметили, что у пациенткиснова появился интерес к домашним делам. Объективно: улучшилась ходьба,стала устойчивее в позе, пробе Ромберга, регрессировали императивные позывына мочеиспускание. По данным КШОПС 25 баллов, что свидетельствует обулучшении когнитивных функций после проведенной операции.
Через 3 месяцаслабая положительная динамика в виде увеличения количества баллов поКШОПС до 27 баллов, больная ходит самостоятельно, не отмечалось паденийза истекший период наблюдения. Через 6 и 12 месяцев после первичногообращения пациентка также ходит самостоятельно без опоры, без эпизодов89падения, родственники отметили возвращение к полной самостоятельности.МРТ головного мозга (контрольное исследование у всех пациентов через 3месяца) показало нормальные размеры желудочковой системы.Пациенты с заболеваниями спинного мозгаВ эту группу включено 4 пациента, из них у 2 пациентов диагностированадоброкачественная опухоль спинного мозга, у 2 пациентов фуникулярныймиелоз.Пациенты наблюдались в других учреждениях с диагнозами: идиопатическаяполинейропатия 2 пациента, ТИА в ВББ 1 пациент, ВБН 1 пациент.До обращения пациентам проводились обследования: ДС БЦА 2 пациентам,ЭЭГ 2, МРТ шейного отдела 1.После проведенного отоневрологического осмотра были выявлены симптомыпоражения спинного мозга у всех пациентов этой группы.
У всех пациентовимелся положительный симптом Бабинского (у 50% с двух сторон, у 50% толькос одной стороны), у 2 пациентов был выявлен спинальный уровень всех видовчувствительности, нарушение функции тазовых органов, у 2 пациентов снижениеахилловых рефлексов, снижение вибрационной чувствительности до 4 баллов встопах.Дляуточнениягенезаполиневропатическоготипарасстройствчувствительности в сочетании с поражением спинного мозга было рекомендованоисследование общего и биохимического анализа крови (в т.ч. гликированногогемоглобина, витаминов B12, фолиевой кислоты), гормонов щитовидной железы(Т3,Т4,ТТГ), ЭНМГ для уточнения степени и типа поражения нервов. Приобследовании у 2 пациенток выявлено значимое снижение уровня фолиевойкислоты и витамины В12, что в соответствии с клинической картиной позволилопоставить диагноз фуникулярного миелоза.
У пациенток со спинальным типом90расстройств чувствительности была проведена МРТ грудного отдела, на которойвыявлено объемное образование (см. клинический пример). При динамическомнаблюдении пациентов выявлено уменьшение по ШСОВГ до 2,66 [2,4;2,94]через1 месяц, до 1,77 [1,53;2,41]через 3 месяца и 1,27 [1,11;1,73] через 12 месяцев.Приводим наблюдение заболевания, протекающего под маской типичногоневрологического осложнения сахарного диабета.Пациентка М., 68 лет, обратилась в лечебно-диагностическое отделениеклиники нервных болезней Первого МГМУ с жалобами на интенсивноеголовокружение.
При расспросе пациентки с помощью разработанного намиотоневрологического осмотра выяснилось, что пациентка предъявляет жалобына шаткость при ходьбе, больше влево, снижение чувствительности в стопах.Данные жалобы исподволь появились 6месяцев назад. Пациенткаобратилась на консультацию сначала к терапевту, где впервые в жизнивыявленоповышениерекомендованоуровняглюкозыпроконсультироватьсядо9ммоль/л.Пациенткеуэндокринологадлябылоподборагипогликемическойтерапии и у невролога в связи с жлобами на головокружение.Пациентка консультирована эндокринологом, назначена диета с ограничениемколичества углеводов, назначена терапия для снижения уровня глюкозы в крови.С усилившимися жалобами на шаткость, из-за которой пациентка вынужденабыла уйти с работы, пациентка обращается на консультацию к неврологу вдругое лечебное учреждение, где выявляется снижение температурной, болевойчувствительности.Поформальнымкритериямсоответствиядиагнозудиабетической полиневропатии, ставится этот диагноз и назначаютсяпрепараты для профилактики и лечения неврологических осложнений сахарногодиабета (тиоктовая кислота, актовегин).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
