Диссертация (1139762), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Пациенты с аномалиейАрнольда-Киари ранее обращались на консультацию в другие учреждения иимели следующие диагнозы:1 пациент ВБН, 1 пациент гипертонический криз.Пациенты с ОНМК в ВББ и рассеянным склерозом обратились на консультациювпервые в связи с остро возникшим системным головокружением.До обращения пациентам с аномалией Арнольда-Киари проводилисьследующие методы диагностики: ДС БЦА 2 пациентам, ЭЭГ 2 пациентам, КТголовного мозга 1 пациенту, МРТ головного мозга 2 пациентам, МР-ангиографиясосудов головного мозга 1 пациенту, МРТ шейного отдела позвоночника 2пациентам, РГ шейного отдела позвоночника 2 пациентам.
Проведенныеизлишние методы обследования не привели к постановке правильного диагноза. Вотоневрологическом статусе пациентов выявлялся вертикальный нистагм,бьющий вниз, дисметрия при выполнении пальце-носовой, пяточно-коленнойпроб,положительнаяпробаРомберга.Послепроведениякраткогоотоневрологического осмотра в клинике, с учетом клинической картины, былипересмотрены результаты нейровизуализационных методов, где выявлялисьтипичные признаки аномалии Арнольда-Киари (опускание миндаликов мозжечкав большое затылочное отверстие). Пациентам рекомендована консультациянейрохирурга. Всем пациентам рекомендовано динамическое наблюдениеневролога, МРТ краниовертребрального перехода в динамике через 6 месяцев,приусиленииневрологическойсимптоматикиповторнаяконсультациянейрохирурга. Пациентам была рекомендована гимнастика для улучшениякоординации.
Через 1 месяц пациенты предъявляли такие же жалобы, динамики вотоневрологическом статусе не было. Через 3 месяца выявлено уменьшениенеустойчивости в пробе Ромберга. При осмотре через 6, 12 месяцев динамики78выявлено не было нив отоневрологическом статусе, ни по даннымнейровизуализации. При динамическом наблюдении пациентов по даннымШСОВГ не отмечено существенной динамики, пациенты продолжали оцениватьуровень неустойчивости на 2 балла.Пациентка с инсультом в вертребробазилярой системе обратился наконсультацию впервые с жалобами на острое системное головокружение,нарушение координации в левых конечностях. Диагноз подтвержден МРТголовного мозга, в том числе в диффузионно-взвешенном режиме.
Пациент былгоспитализирован в неврологическое отделение клиники для динамическогонаблюдения и проведения терапии. Через 1 месяц жалоб на системноеголовокружение не было, но отмечалась выраженная неустойчивость при ходьбевлевую сторону, затруднявшая самостоятельное передвижение пациента.
Кпроводимой гипотензивной и антиагрегантной терапии было рекомендованодобавить курс гимнастики для улучшения постуральной устойчивости с учетомимеющегося неврологического дефицита. Через 3 месяца отмечено снижениеинтенсивности головокружения по СШОВГ до 1 балла. Пациент полностьюобслуживал себя самостоятельно, стало проще выполнять повседневные дела.Через 6 месяцев больного продолжала беспокоить неустойчивость влево,выявлявшаяся только при исследовании усложненной пробы Ромберга, тандемнойи фланговой походки.
Через 12 месяцев пациент по телефону отметил хорошеесамочувствие, отсутствие головокружения.Пациент с диагнозом рассеянный склероз обратился на консультацию впервыес жалобами на головокружение, возникшее без видимых причин около 1 неделиназад. При осмотре в неврологическом статусе выявлялась множественнаяочаговая симптоматика, в том числе центральный вертикальный нистагм,горизонтальный нистагм, замедление горизонтальных саккад. С учетом молодоговозраста, данных неврологического статуса, было рекомендовано проведениеМРТ головного мозга с контрастированием.
На МР-томограммах определялисьмножественныеочагидемиелинизирующегогенеза,частьизкоторых79накапливала контрастный препарат. Была рекомендована госпитализация вклинику для проведения курса пульс-терапии глюкокортикостероидами иисключения других причин многоочагового поражения головного мозга. Встационаре пациенту подтвержден диагноз рассеянного склероза, исключенысистемные заболевания. Через 1 месяц у пациента регрессировало системноеголовокружение, но сохранялись явления постуральной неустойчивости.
Былорекомендовано стандартное для больных с таким заболеванием ограничениеинсоляций,бань,отказатьсяотвакцинаций.Симптомыпостуральнойнеустойчивости полностью регрессировали на 3 месяц наблюдения. В течение 12месяцев наблюдения повторных обострений заболевания не наблюдалось,пациентка вела активный образ жизни.3.5 Ведение пациентов с несистемным головокружением47 пациентов страдали несистемным головокружением.
Предварительныедиагнозы у 40 пациентов, обратившихся за консультацией в другие лечебныеучреждения, представлены в таблице №15.Таблица №15Ошибочные диагнозы, установленные у 40 пациентов, страдающихнесистемным головокружением и обратившихся за консультацией кневрологу в другие медицинские учрежденияПредварительные диагнозыЧисло%пациентовпациентовДисциркуляторная энцефалопатия1634,8Вертебрально-базилярная717,5615недостаточностьШейный остеохондроз80Вегето-сосудистая дистония820Идиопатическая полинейропатия25Гипертонический криз12,5ТИА12,5ввертебрально-базилярномбассейне*данные представлены в виде частот.В целом, пациенты из группы несистемного головокружения имелиошибочный диагноз до обращения в 90% случаев.Результаты дополнительных обследований 40 пациентов с несистемнымголовокружением, назначенные в других лечебных учреждениях, представлены втаблице №16.Таблица №16Дополнительные обследования, назначенные 40 пациентам, страдающихнесистемным головокружением и обратившихся в другие медицинскиеучрежденияДополнительные обследованияЧисло% пациентовпациентовДС БЦА2665ЭЭГ2255КТ ГМ717,5МРТ головного мозга1742,5МР-ангиография сосудов головногомозгаМРТ шейного отдела позвоночника410410РЭГ922,5РГ шейного отдела позвоночника1537,581*данные представлены в виде частот.Группа пациентов с тревожно-депрессивными расстройствамиТревожно-депрессивныерасстройствакакпричинаголовокружениявыявлена у 27% больных.
Для верификации жалобы на головокружениетребовалось чуть больше времени, так как некоторые больные достаточнонеоднозначно высказывали свое ощущение. Многие пациенты после уточняющихвопросов говорили, что испытывают ощущение тумана, нереальности в голове,опасения падения, страх упасть в неподходящем месте.23 пациентам с тревожно-депрессивными расстройствами, которые ранееобращалисьзаконсультацией,ошибочноустанавливалисьдиагнозы:остеохондроз шейного отдела позвоночника (4 пациента), ДЭП (10 пациентов),ВБН (2 пациента), вегето-сосудистая дистония (6 пациентов), гипертоническийкриз (1 пациент).
4 пациентаранее не обращались в другие медицинскиеучреждения по поводу этой проблемы.Ранее пациентам проводились следующие обследования: ДС БЦА 11пациентам, ЭЭГ 6, КТ головного мозга 2, МРТ головного мозга 14, МРангиография сосудов головного мозга 3, МРТ шейного отдела 1, РЭГ 5, РГшейного отдела позвоночника 8.Принимаемые лекарственные препараты не приводили к улучшениюсостояния у всех 23 пациентов, обратившихся ранее за консультацией.Большинство (20 из 23) пациентов этой группы значительно ограничили своюповседневную активность (стали реже встречаться с друзьями, пациентыстаршего возраста старались не выходить из дома без сопровождения близких, непосещали массовые мероприятия, которые раньше доставляли удовольствие).Всем пациентам этой группы была рекомендована консультация психиатра. 1282пациентов были консультированы психиатром, у всех выявлены расстройстваневротического уровня.При оценке жалоб не было выявлено системного головокружения ни у одногопациента, а предъявляемые жалобы были интерпретированы нами какнесистемноеголовокружениенафонетревожногоилидепрессивногорасстройства.
При уточнении анамнеза имелись анамнестические признаки наперенесенныйэпизод ДППГ у 4 пациентов и вестибулярный нейронит у 1пациента. В отоневрологическом статусе ни у одного пациента не былосимптомов, за исключением положительной гипервентиляционной пробы (у всехпациентов).Всем пациентам назначена терапия антидепрессантами: 20 из группы СИОЗСи 3 пациентам СИОЗСН, в течение первого месяца также рекомендовался приеманксиолитиков,рекомендованоежедневноевыполнениегимнастикидляулучшения постуральной устойчивости, не менее 20 минут в сутки.
Оценкаэмоционального статуса в течение всего наблюдения представлена в таблице№17.Таблица №17Эмоциональные расстройства у 27 пациентов с головокружением вследствиетревожно-депрессивного расстройства в течение годаТревожныеи Тревога по Тревогапо ДепрешкаладепрессивныегоспитальншкалессияГамильтрасстройстваой шкалеГамильтонапоонагоспит депрессиальнояйшкалеПервичное14,7220,558,5623,4обращение[12,97;15,65][19,3;22,78][8,11;9[22,1;24,1]83,06]Через 1 мес12,819,18,0122,1[10,8;13,21]*[17,17;20,85][7,82;8[21,3;23,2],83]Через 3 месЧерез 6 месЧерез 12 мес7,916,67,116,6[6,23;9,11]*[14,7;17,35]*[5,83;7[14,70;19,,99]*43]*6,114,66,315,2[5,98;7,22]*[12,95;14,2]*[5,79;7[13,94;17,,42]*84]*5,2112,355,5414,74[4,78;6,28]*[10,84;13,43]*[5,16;6[13,12;16,,28]*93]** Данные представлены медианой и квартилями. Анализ динамики проводилсякритерием Вилкоксона, p<0,05Достоверное уменьшение по ШСОВГ было отмечено через 1 месяц 1,68[1,37;2,1]* от исходного 2,6 [2,1;3,9].
В последующий период наблюденияотмечено сохранение низкого уровня по ШСОВГ, которое было наиболеевыраженным через 6 месяцев с момента наблюдения, что совпало с уменьшениемуровня тревожности и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии ишкале Гамильтона, где значимое снижение отмечено на 3 месяц терапии.Пациенты с цереброваскулярным заболеваниемПациенты с ЦВЗимели правильные диагнозы до обращения, но из-засохранения жалоб вынуждены были повторно обращаться на консультацию вдругое лечебное учреждение.84Все 4 пациента этой группы были старше, чем пациенты с тревожнодепрессивными заболеваниями, системным головокружением периферического,центральногогенеза.Среднийвозраст64года.Средняядлительностьнаблюдения в других учреждениях 2,2 года±6,4 месяцев.До обращения всем пациентам группы был поставлен правильный диагноз,несмотря на это назначаемая терапия не приводила к улучшению устойчивостипациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
