Диссертация (1139762), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Супруга пациента вызвала наряд СМП – выявлено повышение АД до160/86 мм рт.ст. Рекомендован прием капотена 10 мг под язык при повышенияхАД и консультация терапевта по месту жительства. Через час АДнормализовалось,носохранялосьощущениевыраженногосистемногоголовокружения, не мог встать с кровати из-за ощущения головокружения втечение суток.
При ходьбе на следующий день тенденция к падению при ходьбевлево, пациент передвигался только с опорой на супругу. Обратился на прием ктерапевтуна2суткизаболеваниясжалобаминаголовокружение,рекомендована консультация невролога для исключения ОНМК. Неврологпорекомендовал проведение ДС БЦА и КТ головного мозга, которые не выявилисущественного отклонения от нормы. Рекомендован прием бетагистинадигидрохлорида, мексидола, витаминов группы B. Дано направление наконсультацию в клинику нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова. Намомент осмотра в Клинике нервных болезней предъявлял жалобы на ощущениевращения предметов перед глазами при минимальных поворотах головой, боязньпадения из-за сильного ощущения неустойчивости, сдвиг предметов передглазами при попытке их фиксации (переход улицы по пешеходному переходу,просмотре экрана мобильного телефона).Вотоневрологическомстатусенамомент осмотраменингеальныхсимптомов нет. Выявляются спонтанный нистагм, направленный влево,положительная проба Хальмаги слева, положительная проба Фукуда слева.Позиционные пробы (Дикса-Холлпайка, МакКлюра-Пагнини) отрицательные.Пробас встряхиванием головы, Ринне, Вебера отрицательные. Лицосимметричное.
Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Сухожильныерефлексы живые, симметричные. Пальце-носовую, пяточно-коленнуюпробывыполняет удовлетворительно. В позе Ромберга отклоняется влево, в пробеРомбергападаетЧувствительныхвлево.Походкарасстройствнеосторожная,выявлено.сПоопоройШСОВГна4супругу.балла.Нейропсихологическое тестирование: ГШТД – тревога 12 баллов, депрессия 572баллов. Шкала Гамильтона депрессия 7 баллов, шкала Гамильтона тревога 22балла.Таким образом, с учетом данных отоневрологического статуса, пациентупоставлен диагноз вестибулярного нейронита. С учетом длительностизаболевания (3 сутки) рекомендован прием преднизолона в дозировке 80 мг всутки в течение 5 дней, продолжить прием бетагистина дигидрохлорида 48мг/сут.Пациентуназначенагимнастикадляускорениявестибулярнойкомпенсации.
Через 1 месяц выявлена явная положительная динамика – ходитсамостоятельно, повторных эпизодов головокружения не отмечалось. ШСОВГ 0баллов. По данным нейропсихологического тестирования показатели в пределахнормы. Пациент ежедневно выполнял рекомендованные упражнения, явноеулучшение отмечено в конце 2 недели (со слов пациента). Через 3 месяца жалобнет, в отоневрологическом статусе без патологии. При телефонном разговоречерез 6 и 12 месяцев пациент отметил хорошее самочувствие, отсутствиеголовокружения.Группа пациентов с мигрень-ассоциированным головокружениемМигрень-ассоциированное головокружение было выявлено только у 4пациентов, все женского пола, средний возраст 40 лет.
Пациенты с мигреньассоциированным головокружением были моложе, чем пациенты с другимипричинами системного головокружения.До включения в наблюдение 3 пациентов ранее обращались на консультациюв другое лечебное учреждение и имели ошибочные диагнозы: ВБН (1 пациент),гипертонический криз (1 пациент), остеохондроз шейного отдела позвоночника(1 пациент). 1 пациент не обращался по поводу головокружения в другиелечебные учреждения. В связи с ошибочным диагнозом пациентам назначалисьследующие исследования: ДС БЦА 3 пациентам, аудиограмма 1 пациенту; МРТголовного мозга 3 пациентам, КТ головного мозга 1 пациенту, МР-ангиография73сосудов головного мозга 1 пациенту, МРТ шейного отдела позвоночника 1пациенту, РЭГ 2 пациентам, РГ шейного отдела позвоночника 1 пациенту, ЭЭГ 3пациентам. После консультации в клинике 1 пациенту было рекомендованопроведение МРТ головного мозга для исключения вторичного характераголовокружения.Приступы системного головокружения у наших пациентов были достаточнопродолжительными (в среднем 4,5±2,0 часа, у одной пациентки около 10 часов).Уровень головокружения по ШСОВГ исходно 2,0 [1,79;2,2].
Все пациенты даннойгруппы соответствовали критериям хронической мигрени, что послужилоповодом к назначению профилактических препаратов для уменьшения частотыголовной боли и эпизодов системного головокружения. Для профилактическоголечениябылорекомендованоприменениетопираматаспостепеннымповышением до 100 мг в сутки. При динамическом наблюдении пациентов через1 месяц по данным дневника головной боли было выявлено незначимое снижениеинтенсивности боли/приступов системного головокружения по ВАШ (ВАШ долечения 8±1, после 1 мес терапии 7±1). Через 1 месяц лечения значимой динамикипо ШСОВГ не выявлено. Проводимое лечение топираматом рекомендованопродолжить и повысить до 200 мг в сутки.
При повторном осмотре через 3 месяцавидимая положительная динамика: уменьшилась частота головной боли до 2 раз вмесяц (у 2 пациентов) и до 1 раза в месяц (у 2 пациентов). Динамика по ВАШтакже положительная со снижением до 5±1 балла. За 3 месяца наблюдения у 2больных из 4 было выявлено всего 4 приступа системного головокружения всочетании с головной болью одностороннего характера, продолжительностью до3 часов.Пациенты были предупреждены о возможном возникновении такихэпизодов, несмотря на проводимую терапию. Через 3 месяца значимое снижениепо ШСОВГ до 0,95 [0,84;1,88]. Через 6 месяцев динамического наблюденияположительная динамика выявлена у всех больных. ВАШ до лечения 8±1, после 6месяцев терапии 3±1. Рекомендована плановая отмена препарата.
Через 12месяцев приступы головной боли в сочетании с системным головокружением74были выявлены у 1 пациентки с частотой 4 раза в месяц. Пациентке назначеноповторное профилактическое лечение препаратами из группы бета-блокаторов.В качестве клинического примера приводим следующее наблюдение:Пациентка М., 43 лет обратилась на консультацию из поликлиники по местужительства с направительным диагнозом ВБН.
Жалобы на приступы вращенияокружающих предметов, возникающие внезапно для пациентки в разное времясуток независимо от положения тела, выраженное ощущение неустойчивости,опасение падения в момент таких приступов. Приступы сопровождалисьвыраженной тошнотой, редко рвотой, часть приступов сочеталась содносторонней пульсирующей головной болью, усиливающейся при обычнойфизической нагрузке, с фото- и фонофобией, без повышения артериальногодавления.
Частота приступов около 4 раз в месяц в течение последних 3 месяцев.В анамнезе мигрень без ауры с возраста 16 лет, хорошо купировалась приемомтриптанов. Мигрень без ауры также раньше была у бабушки пациентки. Вполиклинике по месту жительства пациентке проведено МРТ головного мозга,аудиограмма, ДС БЦА с функциональными пробами, ЭЭГ, РЭГ и РГ шейногоотделапозвоночникасфункциональнымипробами-результатыбезсущественного отклонения от нормы.
Пациентке рекомендована консультация вКлинике нервных болезней Первого МГМУ для уточнения диагноза. Направлена наконсультацию с диагнозом ВБН, рецидивирущая. При осмотре в клинике жалобысохраняются прежние. Частота приступов, со слов пациентки, сохраняетсяпрежняя - около 4 раз в месяц. Продолжительность приступов от 2 до 7 часов. Вотоневрологическом статусе на момент осмотра менингеальных симптомовнет. Спонтанного нистагма нет, проба Хальмаги отрицательная.
Проба Фукудабез патологии. Позиционные пробы (Дикса-Холлпайка, МакКлюра-Пагнини)отрицательные. ПробаРинне, Вебера отрицательные. Лицо симметричное.Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Сухожильные рефлексыживые, симметричные. Пальце-носовую, пяточно-коленную пробы выполняетудовлетворительно. В позе Ромберга, в пробе Ромберга устойчива. Походка неизменена. Чувствительных расстройств не выявлено. По ШСОВГ 4 балла.75Нейропсихологическое тестирование: ГШТД – тревога 14 баллов, депрессия 6баллов. Шкала Гамильтона тревога 15 баллов, шкала Гамильтона депрессия 12баллов.Сучетомклиническойкартины,проведенныхранееметодовисследования и взаимосвязи головокружения с мигренью, пациентке поставлендиагноз мигрень-ассоцированного головокружения в соответствии с принятымив настоящее время критериями диагностики.
С учетом частоты приступов,выраженно снижающих работоспособность пациентки, рекомендован приемтопирамата по 25 мг с постепенным повышением до 100 мг в сутки, ведениедневника головной боли. Через 1 месяц динамики отмечено не было.Нейропсихологическое тестирование через 1 месяц: ГШТД – тревога 12 баллов,депрессия 6 баллов. Шкала Гамильтона тревога 12 баллов, шкала Гамильтонадепрессия 10 баллов. Через 3 месяца отмечено, что частота головной болиуменьшилась до 2 раз в месяц, повторный приступ системного головокруженияпри головной боли был зарегистрирован 1 раз, продолжительность системногоголовокружения 3 часа.
По данным нейропсихологического тестирования ГШТД– тревога 9 баллов, депрессия 6 баллов. Шкала Гамильтона тревога 10 баллов,шкала Гамильтона депрессия 8 баллов. Рекомендовано продолжить приемтопирамата в дозировке 200 мг в сутки. Через 6 месяцев отмечено, чтоприступымигренивозникают1развмесяц,несопровождаютсяголовокружением, поэтому рекомендована постепенная отмена топирамата.
Поданным нейропсихологического тестирования не выявлено изменений. Через 1 годв телефонном разговоре пациентка отметила, что приступы мигренивозникают 1 раз в месяц, не сопровождаются головокружениемТаким образом, мигрень-ассоциированное головокружение представляетредкую причину системного головокружения, значимо снижающего качествожизни пациентов и, из-за недостаточной осведомленности врачей, приводит кмногочисленным лишним методам диагностики при сохранении у пациентовчастых приступов головной боли и головокружения. У пациентов этой группыотмечается повышенный уровень тревожности в связи с частыми приступамисистемного головокружения.76Группа пациентов с болезнью МеньераДиагноз болезни Меньера был поставлен 6 пациентам, мужчин 2 и женщин 4,средний возраст пациентов 48 лет. Все пациенты ранее обращались наконсультации в другие лечебные учреждения. До включения в наблюдение 4пациентов имели ошибочные диагнозы: ВБН (2 пациента), остеохондроз шейногоотдела позвоночника (2 пациента).
У 2 пациентов диагноз до обращения былпоставлен верно.В связи с ошибочным диагнозом пациентам назначались следующиеисследования: ДС БЦА 2 пациентам, МРТ головного мозга 4 пациентам, ЭЭГ 4пациентам, КТ головного мозга 4 пациентам, МРТ шейного отдела позвоночника2 пациентам, РЭГ 2 пациентам, РГ шейного отдела позвоночника 4 пациентам.Проведение до обращения аудиограммы и электрокохлеографии (2пациентам) вэтой группе считается оправданным у пациентов с предполагаемым диагнозомболезнь/синдром Меньера.
Для дополнительной диагностики пациентам спредполагаемым диагнозом болезнь/синдром Меньера нами было рекомендованопроведение электрокохлеографии 2 пациентам.Проспективное наблюдение показало хорошую динамику по частотеприступов системного головокружения. Через 1 месяц наблюдения отмеченоуменьшение интенсивности головокружения по ШСОВГ до 1,62 [1,34;1,97]баллапри исходных 2,5 [2,1;3,78]баллов (р≤0,05). Через 6 месяцев наблюдения уровеньсубъективного восприятия головокружения снизился до 1 [0,8;1,1] балла на фонеприема бетагистина дигидрохлорида, ацетазоламида, диеты. Из 6 пациентов этойгруппы у 1 пациента не была получена явная положительная динамика в течение12 месяцев наблюдения, пациента продолжали беспокоить приступы системногонепозиционногоголовокружения,но,сословпациента,снизиласьихинтенсивность, пациент не опасался повторения эпизодов, знаю об истиннойпричине головокружений.77Группа пациентов с системным центральным головокружениемВ группу пациентов с центральным системным головокружением быловключено 4 пациента: 1 пациент с диагнозом рассеянный склероз, 2 пациента саномалией Арнольда-Киари, 1 пациент с ОНМК в ВББ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
