Диссертация (1139762), страница 10
Текст из файла (страница 10)
За период пребывания вкардиологическом отделении АД стабилизировалось на уровне 130—140/80 ммрт.ст., однако головокружение существенно не изменилось на фоне приеманейропротективной и метаболической терапии. При выписке пациенткерекомендован постоянный прием антигипертензивной терапии, статинов иаспирина(рекомендацияметаболическихсредствкардиолога),атакже(рекомендациянейропротективныхневролога).Наипротяжениипоследующих 8 месяцев жалобы на головокружение сохранялись, пациентканаходилась преимущественно дома, так как боялась упасть на улице из-засильного головокружения.
Она избегала ложиться или переворачиваться налевый бок, опасаясь возникающего при этом системного головокружения. Через8 месяцев после появления жалоб на ежедневное возникновение системногоголовокружения при поворотах в постели на левый бок, пациентка сначалаконсультирована, а затем госпитализирована в Клинику нервных болезней им.А.Я. Кожевникова. При поступлении в неврологическом статусе наблюдаласьнеустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе, другой неврологическойсимптоматики выявлено не было. Отоневрологическое исследование включалоисследование спонтанного и позиционного нистагма, пробы Хальмаги иУнтербергера, плавных следящих движений глаз, а также позиционные пробыДикса—Холлпайка и МакКлюра—Пагнини. По результатам этого обследованиябыла выявлена положительная проба Хальмаги при повороте головы влево.
Впробе Дикса—Холлпайка с поворотом головы влево обнаружен кратковременныйторсионныйгеотропныйвозникновениемтипичного(направленныйдлявпациенткисторонусистемногоуха)нистагмсголовокружения,сопровождающегося ощущением тошноты. Пробы Унтербергера, МакКлюра—Пагнини были отрицательными. Плавные следящие и саккадические движенияглаз не нарушены. На основании данных анамнеза и положительной пробыДикса—Холлпайка было установлено ДППГ (каналолитиаз левого заднегополукружного канала).
Предшествующий ДППГ эпизод сильного вестибулярногоголовокружения (начало заболевания) с последующей неустойчивостью был67расценен как вестибулярный нейронит. На представленной МРТ головного мозгав белом веществе в конвекситальных и паравентрикулярных областяхвизуализировались множественные очаги повышенной плотности МР-сигнала,диаметром 3—6 мм; в правой височной области определялось объемноеобразование с четкими контурами, изоинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ иизоинтенсивного МР-сигнала на Т1-ВИ, размером 11×10×12 мм, прилегающеешироким основанием к оболочкам мозга и сдавливающее прилежащие извилины снезначительнымперифокальнымотеком.ДанныеМРТрасцененыкаквнемозговое образование правой височной области головного мозга (менингиома);множественные очаги измененного МР-сигнала сосудистого генеза.
Принейропсихологическом исследовании, по данным краткой шкалы психическогостатуса и батареи тестов на выявление лобной дисфункции, изменений необнаружено. Тест рисования часов и другие нейропсихологические тестыпациентка выполнила без нарушений. Выявлялись легкая замедленность привыполнениинейропсихологическихтестов,тенденциякнарушениюизбирательности воспроизведения в пробах на запоминание, а также легкаяимпульсивность с самостоятельной коррекцией в рисунке, что было расцененокак вариант возрастной нормы.
У пациентки пожилого возраста, имеющейумеренно выраженные сосудистые изменения при МРТ головного мозга, неотмечалось убедительных клинических данных за сосудистые когнитивныерасстройства. Уровень головокрокружения по ШСОВГ исходно пацинткаоценивалана3балла.Показателитревогиидепрессииподаннымнейропсихологического тестирования находились в пределах референсныхзначений. На основании проведенного обследования был поставлен диагноз«вестибулярный нейронит, осложнившийся каналолитиазом левого заднегополукружного канала (ДППГ)». Кроме того, имелись бессимптомная менингиомаправой височной области и умеренно выраженные сосудистые изменения, поданным МРТ.
Был проведен лечебный позиционный маневр Эпли. После этогоотмечался регресс жалоб на позиционное системное головокружение. Длякоррекции вестибулярной атаксии проводилась вестибулярная гимнастика.68Пациентка выписана из клиники в хорошем состоянии без жалоб наголовокружение. В течение последующих 12 месяцев приступы головокруженияне повторялись, пациентка смогла передвигаться самостоятельно, не используятрость, вернулась к привычной физической работе, в том числе на садовомучастке.НафонерегулярнойантигипертензивнойтерапииАДстабилизировалось на уровне 130/80 мм рт.ст.Таким образом, в представленном наблюдении диагностика ДППГ и его лечениепривели к регрессу головокружения, восстановлению работоспособности инормальной физической активности.
Данный случай демонстрирует типичнуюклиническуюситуацию,расцениваетсявкогдарамкахДППГнесопутствующихдиагностируетсясосудистыхиошибочнозаболеваний.Упредставленной пациентки приступы позиционного системного головокруженияошибочнорасценивалиськаксимптомысопутствующегососудистогозаболевания: вестибулярный нейронит — как гипертонический церебральныйкриз, ДППГ — как проявления вертебрально-базилярной недостаточности.Рисунок №4Менингиома правой височной области, по данным МРТРисунок №5Признаки лейкоареоза (повышение плотности сигнала в69Т2-изображении), по данным МРТГруппа пациентов с вестибулярным нейронитомДиагноз вестибулярного нейронита был поставлен 6 пациентам: 3 мужчины и3 женщины; средний возраст пациентов - 53 года.
Правильный диагноз дообращения не был поставлен ни одному из 4 пациентов, которые обратились законсультацией к врачу. Пациентам ранее былипоставлены следующиеошибочные диагнозы: ТИА в ВББ (1 пациент), ВБН(2 пациента), ДППГ (1пациент). 2 пациента обратились за консультацией впервые в связи с островозникшимвестибулярнымголовокружением.Средняядлительностьголовокружения до обращения 10,3±2,3 дней.В связи с ошибочным диагнозом пациентам с вестибулярным нейронитомназначались следующие исследования: ДС БЦА 3 пациентам, ЭЭГ 3 пациентам,РЭГ 3 пациентам, МРТ головного мозга 2 пациентам, КТ головного мозга 2пациентам, РГ шейного отдела 1 пациенту, аудиограмма 1 пациенту.
Проведениедополнительного обследования понадобилось 1 пациенту для подтверждениядиагноза и исключения других причин головокружения. Пациенту былапроведена видеонистагмография, выявившая спонтанный нистагм, который прикраткомотоневрологическомобследованииподавлялсяфиксациейвзора,70учитывая давность возникновения симптомов. На представленных снимках МРТголовного мозга (в т.ч. в диффузионно-взвешенном режиме) без патологическихизменений.На визите через 1 месяц ни у одного больного не было жалоб на системноеголовокружение, но 4 пациента предъявляли жалобы на нарушение равновесия.Восстановление равновесия в этой группе было хуже, чем у пациентов с ДППГ.После подобранного комплекса гимнастики для тренировки постуральнойустойчивости, неустойчивость в усложненной пробе Ромберга, при ходьбесохранялась через 1 месяц у всех пациентов (100% внутри группы).
Через 3месяца наблюдения неустойчивость сохранялась у 2 пациентов. Полное каксубъективное, так и объективное восстановление у всех пациентов происходилоспустя 6 месяцев наблюдения, такая же динамика сохранилась на последнемвизите через 12 месяцев. Возникновение ДППГ после вестибулярного нейронитабыло у 1 пациента через 1 месяц.
ДППГ развилось с той же стороны, где ивестибулярный нейронит. В этом случае пациенту проведен лечебный маневрЭпли и рекомендовался короткий курс бетагистина дигидрохлорида в течение 1месяца, продолжение занятий гимнастикой для улучшения постуральнойустойчивости через 2 дня после проведения репозиционного маневра.В качестве примера приводим следующее наблюдение.Пациент М., 44 лет, обратился на консультацию в сопровождении супруги сжалобами на интенсивное ощущение вращения предметов перед глазами,неустойчивостьснеустойчивости,тенденциейвыраженнуюпадениятошноту,влево,опасениярвоту,упастьтакжеиз-забеспокоилиэпизодические подъемы АД до 160/86 мм рт.ст.
в течение последних 3 дней. Всоматическом статусе без патологии. Операций не было. Женат, имеет 2детей.питания.ПациентВредныенормостеническогопривычкителосложения,отрицает.Анамнезудовлетворительногозаболевания:приступсистемного непозиционного головокружения развился 3 дня назад послепробуждения, любое движение усиливало ощущение вращения предметов перед71глазами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
