Диссертация (1139762)
Текст из файла
ФГБОУ ВО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиЛебедева Наталья ВладимировнаДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ ВАМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ14.01.11 – нервные болезниДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор В.А.ПарфеновМосква 2017 г2ОглавлениеВведение............................................................................................................4Актуальность проблемы...................................................................................4Цель исследования............................................................................................6Задачи исследования.........................................................................................6Научная новизна................................................................................................6Практическая ценность работы.......................................................................8Основные положения, выносимые на защиту................................................9Личный вклад автора………………………………………………………..10Внедрение результатов в практику…..............................................................10Апробация работы….........................................................................................10Публикации…………………………………………………………………..11Объем и структура диссертации......................................................................11Глава 1.Обзор литературы…..………………………………........………...121.1 Причины и диагностика головокружения в амбулаторнойпрактике………………………………………………………………………121.2 Современные стратегии лечения пациентов с головокружением…28Глава 2.
Материалы и методы исследования………..……………………..332.1 Материалы исследования.....................................................................332.2 Методы исследования...........................................................................352.3 Методы лечения....................................................................................412.4 Статистическая обработка результатов..............................................422.5 Соблюдение этики.................................................................................43Глава 3.
Результаты исследования………..……………………...................443.1 Дифференциальный диагноз головокружения в амбулаторной3практике……………………………………………………..………………443.2 Лечение пациентов с головокружением в амбулаторной практике..513.3 Проспективное наблюдение пациентов с головокружением............533.4 Ведение пациентов с системным головокружением…….................583.5 Ведение пациентов с несистемным головокружением……..............79Глава 4. Обсуждение……………….....…………………………..…..........97Выводы………………………………………………………………….........112Практические рекомендации……………………………………....……......114Условные обозначения……………………………………….……..........…..115Список литературы……………………………………………………….....116Приложение…………………………………………………………………...1364ВВЕДЕНИЕАктуальность темыГоловокружение является третьей по частоте жалобой среди пациентов,обращающихся за помощью к врачам различных специальностей, особенно кврачу-неврологу[165].Ежегоднонеменее6миллионовпациентовсголовокружением обращаются за медицинской помощью, и с каждым годомимеется тенденция к увеличению обращаемости пациентов с головокружением[103;124;165;192;197].
Около половины из них это люди трудоспособноговозраста, однако, наибольшуюраспространённость головокружение имеет встаршей возрастной группе. Головокружение выявляется с частотой 2.5% ввозрасте от 25 до 44 лет, увеличиваясь до 8.3% в возрастной группе старше 65 лети достигает 18.2-39% среди пациентов старше 85 лет [159;129;192]. Особенночасто на головокружение жалуются пожилые. У пациентов старше 65 летголовокружение возникает у каждого третьего, у пациентов старше 85 лет — укаждого второго [120;137; 205].Какправило,стакимипациентамиврачи-неврологипервоначальносталкиваются на амбулаторном приёме.
Также больные могут обращаться наконсультацию к терапевту, кардиологу, психотерапевту и даже к офтальмологу.Можно констатировать, что до настоящего времени пациентам с жалобами наголовокружение правильный диагноз ставится только в 10-50% случаев, исоответственно, больные не получают рационального обследования и терапии,что приводит к значительным затратам на лечение как со стороны структурыздравоохранения, так и самих больных [37;129]. Частота ошибочных илинеуточненных диагнозов, по данным некоторых авторов, при головокруженииможет достигать 20—40% [133; 137; 148; 175].Всеэтоуказываетнаслабуюосведомлённостьврачейразличныхспециальностей о заболеваниях, проявляющихся головокружением, и требует5дальнейшегоисследованияобследования идифференциальнойдиагностики,ведения пациентов с жалобамиоптимизациина головокружение вамбулаторной практике. По сложившейся традиции, многие пациенты с жалобамина головокружение имеют диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника,дисциркуляторнойэнцефалопатии(ДЭП),вертебрально-базилярнойнедостаточности (ВБН) в случае повторяющихся эпизодов головокружения итранзиторной ишемической атаки в вертебро-базилярном бассейне (ТИА в ВББ)при впервые в жизни развившемся приступе головокружения [4;36;38].
Такоеошибочное представление о причинах головокружения приводит к чрезмерному инеправомерному назначению сосудистых, ноотропных препаратов.Подсчитано, что после постановки некорректного диагноза, пациент не менее5 раз в последующем обращается за медицинской помощью к различнымспециалистам, не получая правильного лечения [74;130;180]. Многочисленныеисследования последних лет показали, что головокружение чаще всегообусловлено патологией периферического отдела вестибулярного анализатора, аименно доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением(ДППГ),болезньюМеньера,вестибулярнымнейронитом,вестибулярноймигренью, а также психогенными расстройствами [69;111].Имеются данные о том, что точный диагноз пациенту с жалобой наголовокружение может быть поставлен на основе краткого отоневрологическогообследования, включающего сбор жалоб и анамнеза по специальной анкете,простое соматическое и неврологическое обследование, с последующимпроведением относительно простых проб (позиционных проб Дикса-Холлпайка иМакКлюра-Пагнини, пробы Хальмаги, Фукуда, head-shaking) [76;178;207].
Вопросо том, насколько подобный алгоритм обследования пациента с жалобой наголовокружение эффективен в условиях амбулаторного приема в нашей стране,не получил своего разрешения, что и послужило основой настоящегоисследования.6Цель исследованияРазработать оптимальную схему обследования и лечения пациентов с жалобойна головокружение в амбулаторной практике.Задачи исследования1. Выяснить частоту основных причин головокружения в амбулаторнойпрактике.2. Провести анализ обследования и лечения пациентов, страдающихповторным головокружением и ранее получавших лечение.3.
Провестианализчастотыошибочныхдиагнозов,атакженеадекватной тактики ведения и нерациональных назначений лекарственныхсредств.4. Разработатьоптимальнуюсхемудиагностикипациентовсголовокружением в амбулаторной практике.5. Разработатьоптимальнуюсхемулеченияпациентовсголовокружением в амбулаторной практике.Научная новизнаВ нашей стране впервые проведена оценка эффективности диагностикиголовокружения по краткой шкале отоневрологического обследования в условияхнеспециализированного (на головокружении) центра с целью оценки егоэффективности в оптимизации ведения пациентов с головокружением.7Усовершенствовандифференциальныйдиагнозголовокружениявамбулаторной практике на основе комплексного обследования, включающегоневрологический осмотр с тщательным сбором анамнеза, отоневрологическоеобследованиеинейропсихологическоетестирование.Показаначастотавстречаемости заболеваний, проявляющихся головокружением у пациентов вамбулаторной практике, проведена оценка назначаемой терапии и обследований упациентов с повторным головокружением.
Проведено длительное наблюдение (втечение года) пациентов для оценки результатов лечения после первичногообращения.Показана высокая частота ошибочных диагнозов и нерациональных тактикведения у пациентов с жалобами на головокружение в амбулаторной практике.Большинствупациентовнеспециализированнойсжалобойневрологическойнаголовокружениеконсультацииприустанавливаютсяошибочные диагнозы, среди которых преобладают ДЭП, ВБН и шейныйостеохондроз.Установлено, что выявление истинных причин головокружения и ихадекватное лечение в амбулаторной практике позволяет достигнуть быстрогоулучшения у большинства пациентов с периферической вестибулопатией,особенно при наличии ДППГ. Адекватное лечение амбулаторных пациентов сголовокружением приводит к существенному и стойкому (в течение года)улучшениюубольшинствапациентовспериферическимсистемнымголовокружением.Показано, что ощущение головокружения даже при длительном (в течениегода) адекватном лечении сохраняется у многих пациентов с цереброваскулярнымзаболеванием(ЦВЗ),центральнымнейродегенеративными заболеваниями.системнымголовокружением,8Практическая ценность работыУстановлено, что пациенты, которые наблюдаются в поликлинике с жалобойна головокружение и не проходят специализированного отоневрологическогообследования, чаще всего имеют ошибочные диагнозы, неправильную тактикуведения, включающую назначение необоснованных и дорогостоящих методовобследования, и применение большого числа неэффективных (в отношенииголовокружения) лекарственных средств.Установлено, что диагностика причин головокружения в амбулаторнойпрактике улучшается при использовании алгоритма обследования и лечениябольных,которыйвключаетспециализированныйопросикраткийотоневрологический осмотр.
Применение алгоритма достаточно для выявлениянаиболее распространенных заболеваний, проявляющихся головокружением.Показано, что истинной причиной головокружения в амбулаторной практикечащевсегооказываютсяпериферическиевестибулопатииитревожныерасстройства. Самая частая причина системного головокружения в амбулаторнойпрактике – ДППГ.Целесообразноневрологическуювключениепомощьвпациентамштатполиклиник,специалистов,оказывающихвладеющихтехникойкраткого отоневрологического обследования и репозиционных маневров приДППГ.Подтверждено, что при разъяснении пациентам с ДППГ причины ихсостояния и проведении репозиционных маневров отмечается полное излечениебольшинства пациентов, которые ранее длительно (нередко годами) имелиинвалидность в связи с головокружением.Выявлена широкая распространенность среди амбулаторных пациентовтревожных расстройств, проявляющихся несистемным головокружением по типудереализации, ощущения неустойчивости.
Поэтомуво всех неясных случаях при9обследовании пациентов следует оценивать эмоциональный статус, что позволяетвыявить пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и провести ихадекватное лечение.Показано,чтопациентамнейродегенеративнымисмультисенсорнойзаболеванияминедостаточностьюцелесообразнаиконсультацияофтальмолога для подбора оптики с целью улучшения зрения, использованиедополнительных средств (например, трости) в тех случаях, когда измененияпостуральной устойчивости невозможно уменьшить иными путями.Основные положения, выносимые на защитуУ большинства пациентов, которые наблюдаются в поликлинике с жалобамина головокружение и не проходят отоневрологического обследования, ошибочноустанавливаются диагнозы дисциркуляторной энцефалопатии, вертебральнобазилярной недостаточности и остеохондроза шейного отдела позвоночника, чтоведет к необоснованным обследованиям и неадекватному лечению.Использованиекраткогоотоневрологическогообследованияпозволяетпоставить правильный диагноз большинству пациентов с головокружением вамбулаторной практике без использования дополнительных и дорогостоящихметодов обследования.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
