Диссертация (1139753), страница 13
Текст из файла (страница 13)
29).71Нимесулид (Найз) в дозе 3-4 мг/кг/сутки назначался 37 детям (19 с ОЮИАи 18 с реактивным артритом), из них 25 девочек и 12 мальчиков, средний возраст8,4 лет (3,9;12,2); длительность заболевания - 3,4 месяца (2,0;4,1). Среднее числоактивных суставов и суставов с ограничением функциональной способностисоставило 3,0 (2,0; 3,0), средние показатели СОЭ – 15,5 мм/час (10; 18),сывороточная концентрация СРБ составила 14,4 (10; 21) мг/л.
Общая оценкаактивности болезни врачом по ВАШ составила 50 балов (40; 57), пациентом илиего родителем по ВАШ составила 55 балов (47; 60), оценка функциональнойспособности по опроснику CHAQ составила 1,5 (1,0; 1,75) бала. Утренняяскованность отмечалась у ста процентов детей данной группы (табл. 29).До назначения НПВП всем пациентам была проведена ФГДС.
Анализданных первичной ФГДС установил, что среди 128 пациентов в 31 случае былвыявлен терминальный эзофагит (11 пациентов из группы, получающеймелоксикам, 11 – диклофенак и 9 - нимесулид), поверхностный гастродуоденитотмечался у 67 пациентов (22 – у детей, получающих мелоксикам, 25 –диклофенак и 20 - нимесулид), дуодено-гастральный рефлюкс – в 17 случаях (5 упациентов, лечившихся мелоксикамом, 6 – диклофенаком, 6 - нимесулидом),эрозивно-язвенные повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки былиобнаружены у 9 детей (4 из группы детей, лечившихся мелоксикамом,3 –диклофенаком, 2 - нимесулидом). В 16 случаях, путем проведения биопсиислизистой желудка и уреазного теста, была установлена инфицированностьHelicobacter pylori (НР) (5 – у пациентов, получающих мелоксикам, 6 –диклофенак, 5 - нимесулид).
Всем детям, у которых был выявлен гастродуоденит,ассоциированный с НР-инфекцией, была проведена стандартная квадротерапия втечение 10 дней (висмута трикалия дицитрат, эзомепразол либо омепразол,амоксициллин, нифурател).Следует отметить, что ни у одного пациента, до начала терапии НПВП, внезависимости от эндоскопической картины, самостоятельных жалоб на боли вживоте, изжогу не было, пальпаторная болезненность в пилородуоденальнойобласти не отмечалась, хотя у большинства пациентов отмечался налет на языке.72Оценка эффективности и безопасности НПВП (мелоксикам, диклофенак,нимесулид) проводилась в среднем через 2 месяца терапии путем изучения вдинамике клинико-лабораторных данных у 128 больных, страдающих раннимиолигоартритами: олигоартикулярным ювенильным идиопатическим артритом (77детей) и реактивной артропатией (51 ребенок).Оценкагастро-игепатотоксичностимелоксикама,диклофенакаинимесулида проводилась через 8 недель терапии.В таблице 30 представлена динамика суставного синдрома, лабораторныхданных и оценки качества жизни по ВАШ у больных ранними олигоартритами всравниваемых группах до и после лечения.Таблица 30Динамика суставного синдрома, лабораторных данных и оценкикачестважизнипоВАШубольныхраннимиолигоартритамисравниваемых группах до и после леченияМелоксикам, n=40Диклофенак, n=51Нимесулид, n=37ПоказательДоначалатерапииК концу До2 месяца началатерапии терапииК концу ДоК концу2 месяца начала2 месяцатерапии терапии терапииСреднее числоактивныхсуставов(Me(25%;75%)СОЭ, мм/час(Me(25%;75%)СРБ,мг/л(норма до5)(Me(25%;75%)Оценкафункциональной способности(опросникCHAQ), баллы,(Me(25%;75%)3,0(3,0;3,0)2,0(2,0;3,0)2,0(2,0;3,0)1,0(1,0;2,0)*3,02,0(2,0;3,0) (1,0;2,0)*13,9(10;17)15,5(13; 22)9,9(7;12) *10,3(8;14) *15,8(11;19)16,2(14; 19)11,7(7;15) *8,0(7;12) *15,5(10;18)14,4 (10;21)1,2(1,0;1,7)0,55(0,25;1,15) *1,3(0,8;1,5)0,7(0,5;1,1)*1,5 (1,0; 1,01,75)(0,75;1,25) *10,9(8;12) *9,5(7;13) *в73Мелоксикам, n=40Диклофенак, n=51Продолжение табл.
30Нимесулид, n=37ПоказательДоначалатерапииК концу До2 месяца началатерапии терапииК концу До2 месяца началатерапии терапииУтренняяскованность всуставах, абс.(%)ВАШ врачаMe(25%;75%)ВАШпациента/родителя(Me(25%;75%)*p<0,0540(100)744(17,5%)* (86,2)13(25,4)*35(94,5)К концу2месяцатерапии10(27)*50(41;63)45(36;51)35(31;43)*35(30;45)*45(37;55)*40(35;45) *50(40;57)55(47;60)40(30;50)*35(30;42)*51(42;60)55(45;62)Как видно из таблицы 30 через 2 месяца лечения число активных суставов удетей, получающих мелоксикам, снизилось с 3,0 до 2,0 (2,0;3,0); в группепациентов получающих диклофенак - с 2,0 до 1,0 (1,0;2,0); у пациентов,получающих нимесулид – с 3,0 до 2,0 (1,0;2,0).Уровень СОЭ через 2 месяца лечения снизился с 13,9 до 9,9 (7;12) мм/час удетей, получающих мелоксикам; с 15,5 до 11,7 (7;15) мм/час у детей, получающихдиклофенак, и с 15,5 до 10,9 (8;12) мм/час у детей, получающих нимесулид.Значение сывороточной концентрации СРБ через 2 месяца в группепациентов, лечившихся мелоксикамом,составил 10,3 (8;14) мг/л; у детей,получающих диклофенак – 8,0 (7; 12) мг/л, нимесулид – 9,5 (7;13) мг/л.К концу 2 месяца терапии НПВП общая оценка активности болезни врачомпо ВАШ составила 35 балов (31;43) у пациентов, получавших мелоксикам; 45балов (37;55) у пациентов, лечившихся диклофенаком и 40 балов (30;50) упациентов, получавших нимесулид.Оценка общего самочувствия пациентом или его родителем по ВАШ через 2месяца лечения составила 35 балов (30;45), у пациентов получавших мелоксикам;40 балов (35;45) в группе детей, лечившихся диклофенаком и 35 балов (30;42).74Оценка функциональной способности (CHAQ) у детей, получающихмелоксикам снизилась с 1,2 (1,0;1,7) до 0,55 (0,25;1,15); в группе детей,лечившихся диклофенаком с 1,3 (0,8;1,5) до 0,7 (0,5;1,1), а у пациентов,получающих терапию нимесулидом CHAQ снизился с 1,5 (1,0; 1,75) до 1,0(0,75;1,25).Через 2 месяца терапии мелоксикамом количество пациентов, которыхбеспокоила утренняя скованность в суставах снизилась с 40 (100%) до 7 (17,5%); вгруппе детей, лечившихся диклофенаком и нимесулидом - с 44 (86,2%) до 13(25,4%) и с 35 (94,5%) до 10 (27%) соответственно.В ходе динамического наблюдения за пациентами, получающими лечениеНПВП, проведения сравнительного анализа, было выявлено, что у большей частидетей (90,1%) с реактивной артропатией спустя 2 месяца после курсового леченияантибактериальными препаратами, а также непрерывного приема НПВП напротяжении 2х месяцев, было установлено наличие неактивной болезни.
У детей,болеющихОЮИА,сохранялисьпризнакиклиническойилабораторнойактивности заболевания (табл.31).Таблица 31Сравнительная динамика клинических и лабораторных показателейактивности болезни у пациентов с реактивной артропатией и ОЮИА доначала лечения и через 2 месяца терапииИсходныеПоказательданныевгруппепациентов среактивнойартропатией(n=51)Число суставов с 2,0 (2,0;3,0)активным артритом,(Me(25%;75%)Число суставов с 2,0 (2,0;3,0)ограничениемфункции,(Me(25%;75%)Через2 ИсходныеЧерезмесяцаданныев месяцатерапиигруппетерапииНПВПпациентовНПВП(n=51)ОЮИА(n=77)(n=77)20 (0;1) *3,0 (3,0;3,0)3,0 (2,0;3,0)0 (0;1) *3,0 (2,0;3,0)2,0 (2,0;3,0)75Продолжение табл.
31ИсходныеЧерез2 ИсходныеЧерез2Показательданныев месяцаданныев месяцагруппетерапиигруппетерапиипациентов с НПВПпациентовНПВПреактивной (n=51)ОЮИА(n=77)артропатией(n=77)(n=51)СОЭ,мм/ч, 18 (11;25)6,813,810,1 (8;12)(Me(25%;75%)(3,0;7,8) * (9,2;14,7)СРБ,мг/л, 17,0 (12;22) 5,517,012,5(Me(25%;75%)(3,4;8,2) * (13,4;21,2)(9,6;16,8)Общая оценка врача 38 (32; 46)10(0;5)40 (40;50)35 (30;45)активности болезни(по ВАШ), баллы,(Me(25%;75%)Оценкапациентом 40 (35; 45)0 (0;5) *45 (36;55)34 (27;44)или его родителемобщего самочувствия(по ВАШ), баллы,(Me(25%;75%)Оценка1,25(1,0; 0,251,2 (0,95;1,6) 1,0функциональной1,5)(0;0,75) *(0,8;1,25)способности(опросникCHAQ),баллы, (Me(25%;75%)Утренняя скованность 7 (13,7%)1 (1,9%)* 44 (77,8%)29 (37,6%)*в суставах, абс.
(%)*p<0,05Ни в одной из групп не было отмечено серьезных побочных явлений. У всехпациентов в динамике биохимические показатели крови не превышалинормальных величин. Серьезных клинических проявлений поражения печени небыло зарегистрировано ни в одном из случаев применения НПВП (мелоксикам,диклофенак, нимесулид).Во время приема НПВП, к 8 неделе терапии, у 12 пациентов отмечалисьжалобы на боль в животе (2 (5%) пациента из группы, получающей мелоксикам, 5(9,8%) – диклофенак и 5 (13,5%) - нимесулид). К концу 2 месяца лечения НПВП,пальпаторная болезненность в пилородуоденальной области отмечалась у 3776детей (8 детей из группы, получавших лечение мелоксикамом (20%), 16 –диклофенаком (31,3%), 13- нимесулидом (35,1%) (табл.
32).Таблица 32Динамика клинической картины НПВП-гастропатий у детей с раннимиолигоартритами, получающих мелоксикам, нимесулид, диклофенак до ипосле леченияМелоксикам, n=40 Диклофенак, n=51 Нимесулид, n=37Клинические ДоК концу ДоК концу ДоК концупроявленияначала2 месяца начала2 месяца начала2 месяцатерапии терапии терапии терапии терапии терапииЖалобына 02 (5)05 (9,8)05 (13,5)боливживоте, абс.(%)Пальпаторная 08 (20)013 (31,3) 016 (43,2)болезненностьв эпигастрии,абс.
(%)Через 2 месяца при повторном проведении ФГДС у детей, получавшихмелоксикам, эндоскопическая картина не изменилась: терминальный эзофагитсохранялся у 11 пациентов, гастродуоденит у 22, дуодено-гастральный рефлюкс –у 5 пациентов; эрозивно-язвенные повреждения желудка и двенадцатиперстнойкишки сохранялись у 4х пациентов (табл. 32).Упациентов,получавшихдиклофенак,через2месяцалечениятерминальный эзофагит был обнаружен у 9 пациентов (17,6%), гастродуоденит –29(71%), дуоденогастральный рефлюкс у 9 пациентов (25%). В группе детей,лечившихся нимесулидом, терминальный эзофагит выявлен у 11 пациентов(29,7%), гастродуоденит диагностирован у 26 пациентов (70,2%), дуоденогастральный рефлюкс у 10 детей (27%). Эрозивно-язвенные повреждения желудкаи двенадцатиперстной кишки в группе детей лечившихся диклофенаком инимесулидом был выявлен у 8 детей (4 получали терапию диклофенаком (7,8%), 4– нимесулидом (5%).77При повторном исследовании на инфицированность Helicobacter pylori ни уодного пациента по результатам биопсии слизистой желудка Helicobacter pylori небыл выявлен (табл.
33).Таблица 33Динамика эндоскопической картины НПВП-гастропатий у детей сраннимиолигоартритами,получающихмелоксикам,диклофенакинимесулид до и после леченияМелоксикам, n=40 Диклофенак, n=51 Нимесулид, n=37Эндоскопические ДоК концу ДоК концу ДоК концупроявленияначала2начала2начала2терапии месяца терапии месяца терапии месяцатерапиитерапиитерапииЭзофагит,11(27,5) 11(27,5) 11(21,5) 9 (17,6) 9 (24,3) 11(29,7)абс.(%)Дуодено5 (12,5) 5 (12,5) 6 (11,7) 9 (17,6) 6 (16,2) 10 (27)гастральныйрефлюкс, абс.(%)Гастродуоденит, 22 (55)22 (55)25 (49)29(56,8) 20 (54)26(70,2)абс.(%)Эрозивно4 (10)4 (10)3 (5,8)4 (7,8)2 (5,4)4 (7,8)язвенныепроявления, абс.(%)Частота5 (12,5) 06 (11,7) 05 (13,5) 0выявленияHelicobacterpylori, абс.(%)Мелоксикам, диклофенак и нимесулид в комплексной терапии раннихолигоартритов у детей достоверно являются эффективными препаратами, о чемсвидетельствуетснижениеклинико-лабораторныхпоказателейактивностизаболевания (табл.
31-31).Таким образом, проведя сравнительный анализ клинико-лабораторныхданных у детей с ранними олигоартритами, получавших непрерывное лечениемелоксикамом, диклофенаком и нимесулидом, позволило установить, что у 90%детей с реактивной артропатией спустя 2 месяца после курсового леченияантибактериальными препаратами, а также непрерывного приема на протяжении782х месяцев НПВП было установлено статистически достоверно наличиенеактивной болезни. У детей, болеющих ОЮИА, лечившихся базиснымипротивовоспалительными препаратами, несмотря на 2 месяца непрерывноголечения НПВП, сохранялись признаки клинической и лабораторной активностизаболевания.По результатам нашего исследования противовоспалительная терапияОЮИА и реактивной артропатии мелоксикамом была связана с меньшим рискомразвитияклиническихпроявлений НПВП-гастропатий(болевойсиндром,пальпаторная болезненность в пилородуоденальной области) по сравнению сдиклофенаком и нимесулидом.Отсутствие значимого повышения уровня аминотрансфераз за 2 месяцанаблюдения за пациентами, получающими НПВП (мелоксикам, диклофенак,нимесулид), свидетельствует об отсутствии гепатотоксичности в данной группе.Серьезных клинических проявлений и УЗ-данных поражения печени идругих внутренних органов не было отмечено ни в одном из случаев примененияНПВП.79ГЛАВА 5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
