Автореферат (1139752), страница 4
Текст из файла (страница 4)
К 24 неделе терапии МТХ и ССЗ значение медианы числа суставов сактивным артритом статистически достоверно (p<0,001) уменьшилось в 3 раза(рис.2).174,5Основная группа (метотрексат)Группа сравнения (сульфасалазин)4,03,53,0* *2,52,0*1,51,0*0,50,0-0,5-4048121620Длительность заболевания, неделиn=58/46число пацеинтов, n(мтх/ссз)n=58/462428n=55/41Рисунок 2.
Динамика числа суставов с активным артритом у больныхОЮИА, получавших метотрексат и сульфасалазин*p<0,001 – по сравнению с исходным значениемДо начала лечения базисной противоревматической терапией, у всехпациентов с ОЮИА отмечалось ограничение движений в периферическихсуставах.
Медиана числа суставов с ограничением функции у больных основнойгруппы (МТХ) составила 3,0, группы сравнения (ССЗ) – 2,0 (рис.3). К 12 неделетерапии у пациентов из группы сульфасалазина значение медианы числа суставов сограничением функции оставалось прежним и составляло 2,0, но изменилсяразброс процентелей: 25% - с 2,0 до 1,0 и 75% - с 3,0 до 2,0, что такжесоответствовало положительной динамике в оценке функционального статуса.
Вгруппе детей, лечившихся метотрексатом значение медианы достоверно (*p<0,05)снизилось до 1,0; к 24 недели терапии у детей, лечившихся МТХ и ССЗ, отмеченастатистически значимая положительная динамика числа суставов с ограничениемфункции: значение медианы числа суставов с ограничением функции составило 1,04,54,03,53,02,52,01,51,00,50,0-0,5Число суставов с ограничением функции(p<0,05).Основная группа (метотрексат)Группа сравнения (сульфасалазин)** *-404n=58/4681216Длительность терапии, неделиn=58/46число пациентов, n202428n=55/41Рисунок 3. Динамика числа суставов с ограничением функции убольных ОЮИА, получавших метотрексат и сульфасалазин*р<0,05 – по сравнению с исходным значением18До начала лечения у детей основной группы (МТХ) и группы сравнения(ССЗ) значение СОЭ и сывороточной концентрации СРБ соответствовали I степениактивности заболевания: медиана СОЭ составляла 13 и 14 мм/час, медианазначения сывороточной концентрации СРБ - 16 и 14 мг/л, соответственно (рис.4).На фоне проводимой терапии у всех детей, получавших лечение МТХ и ССЗ,значение СОЭ статистически достоверно снизилось до нормальных величин через12 недель, и сохранялась в пределах нормальных величин к 24 неделе лечения(p<0,05).
Медиана СРБ в обеих группах также достоверно (p<0,05) снизилась к 12неделе лечения и составила 9,0 в группе МТХ и 11,0 - в группе ССЗ. К 24 неделетерапии МТХ и ССЗ значение СРБ достоверно снизилось до нормальных величин454035302520151050-5Динамика СРБ, мг/л(рис.4).Основная группа (метотрексат)Группа сравнения (сульфасалазин)* **-40n=58/46481216Длительнос ть терапии, неделиn=58/46число пациентов, n20*2428n=55/41Рисунок 4. Динамика концентрации С-реактивного белка у больных ОЮИА,лечившихся метотрексатом и сульфасалазиномНорма СРБ <5мг/л;*p<0,05 – по сравнению с исходным значениемВ обеих группах, достоверное улучшение качества жизни наблюдалось ужечерез 12 недель терапии (p<0,001 в группе МТХ; p<0,05 в группе ССЗ) (рис.5). Доначала лечения МТХ и ССЗ медиана индекса CHAQ соответствовала 1,47 и 0,95,соответственно.
К 24 неделе лечения медиана индекса CHAQ у детей обеих группснизилась до 0, что свидетельствует о восстановлении их функциональногосостояния.192,22,0Основная группа (метотрексат)Группа сравнения (сульфасалазин)1,61,41,21,00,80,60,4Динамика CHAQ1,8***0,2***0,0-0,2-40n=58/4648121620Длительность терапии, неделиn=58/46число пациентов, n2428n=55/41Рисунок 5.
Динамика индекса функциональной недостаточности по опросникуCHAQ у больных ОЮИА, лечившихся метотрексатом и сульфасалазином наранних этапах заболевания* p<0,05; **p<0,001 – по сравнению с исходным значениемВ ходе исследования через 12 недель терапии метотрексатом у 56 (96,5%)детей достигнуто улучшение ACR pedi 30, к 24 неделе у 52 (94,5%) детейдостигнуто улучшение ACR pedi 50, у 6 (10,9%) – ACR pedi 70 (рис.6).В группесульфасалазина через 12 недель лечения у 41 (89,1%) ребенка достигнутоулучшение ACR pedi 30. Через 24 недели терапии сульфасалазином у 38 детей(92,6%) достигнуто ACR pedi 50 (рис.6).Пациенты, лечившиесяметотрексатом (n=58)Пациенты, лечившиесясульфасалазином (n=46)Рисунок 6.
Эффективность терапии метотрексатом и сульфасалазином у больныхОЮИА на ранних этапах заболевания по критериям ACRpedi через 12 и 24 неделив процентахЗа время наблюдения в группе метотрексата препарат был отменен 6 (10,3%)детям, в группе сульфасалазина – 8 (17,3%), в связи с неэффективностью иливозникшими нежелательными явлениями. Переносимость МТХ и ССЗ быласходной. Нежелательные эффекты к 12 неделе терапии были зарегистрированылишь у 2 (3,4%) и 1 (2,1%) больных, лечившихся МТХ и ССЗ, соответственно. К 2420неделе терапии нежелательные явления отмечались еще у 3 (5,4%) и у 2 (4,6%)пациентов, лечившихся метотрексатом и сульфасалазином, соответственно.ВЫВОДЫ:1.Анализ анамнеза больных с ранним ОЮИА продемонстрировал, что пикобращения к детским ревматологам приходится на 3-й месяц болезни (45,7%).
Надогоспитальном этапе в первый месяц болезни дети (87%) с различнымивариантамиолигоартритовпреимущественнонаблюдаютсяортопедами-травматологами и хирургами. Большинству детей (64,4%), страдающим ОЮИА иреактивной артропатией, выставляются ошибочные диагнозы, и назначаетсянеадекватное лечение, в ряде случаев – утяжеляющее течение основногозаболевания, (ФТЛ, необоснованная антибактериальная терапия и терапияиммуномодуляторами и индукторами интерферона).2.По полу, возрасту и характеру суставного синдрома, дифференцироватьОЮИА и РеА невозможно.
Отмечается только достоверно более частое поражениеголеностопных суставов у детей с ОЮИА (64,4%), тазобедренных суставов приРеА (52,9%). Окончательная верификация диагноза РеА возможна только послевыявления маркеров «артритогенной» инфекции и эффекта антибактериальнойтерапии в сочетании с НПВП.3.Мелоксикам,диклофенакинимесулидявляютсяэффективнымиибезопасными препаратами в комплексной терапии ранних олигоартритов у детей,очем свидетельствует снижение клинико-лабораторных показателей активностизаболевания и отсутствие гепато- и нефротоксичности.
Терапия мелоксикамомдемонстрируетменьшийрискразвитияклиническихиэндоскопическихпроявлений НПВП-гастропатий, в то время как у детей, получавших терапиюдиклофенаком и нимесулидом отмечалосьнекотороеувеличение частотыэрозивно-язвенных поражений с 5,8% до 7,8% и с 5,4% до 7,8%, соответственно.4.Метотрексатисульфасалазинобладаютдостовернымпротивовоспалительным эффектом.
У пациентов, лечившихся как метотрексатом,так и сульфасалазином, число суставов с активным артритом к 24 недели терапиистатистически достоверно (p<0,001) уменьшилось в 3 раза, СОЭ и сывороточнаяконцентрация СРБ достоверно (p<0,05) снизились. Лечение метотрексатом и21сульфасалазином также оказывает модифицирующее влияние на течение ОЮИА, очем свидетельствует восстановление функции суставов.5.Терапия метотрексатом и сульфасалазином оказывает достоверное влияниена функциональную активность детей с ОЮИА. До начала лечения метотрексатоми сульфасалазином медиана индекса CHAQ соответствовала 1,47 и 0,95,соответственно. К 24 неделе лечения медиана индекса CHAQ у детей обеих группснизилась до 0, что свидетельствует о восстановлении их функциональногосостояния. Терапия метотрексатом у больных ОЮИА на ранних этапахзаболевания обеспечила достоверно (p<0,001) более быстрое снижение индексаCHAQ, по сравнению с терапией сульфасалазином.6.По динамике ACR pedi выявлено, что метотрексат и сульфасалазин являютсяэффективными: к 24 неделе лечения метотрексатом у 52 (94,6%) детей достигнутоулучшение ACR pedi 50, в группе, лечившейся сульфасалазином у 38 детей (92,6%)достигнуто ACR pedi 50.
Вместе с тем, в группе детей, лечившихся метотрексатом,у 6 (10,9%) детей достигнуто ACR pedi 70, чего не было достигнуто при лечениисульфасалазином.7.Метотрексатисульфасалазинобладаютхорошейпереносимостью.Нежелательные эффекты к 12 неделе терапии были зарегистрированы лишь у 2(3,4%) и 1 (2,1%) больных, лечившихся МТХ и ССЗ, соответственно. К 24 неделетерапии нежелательные явления отмечались еще у 3 (5,4%) и у 2 (4,8%) пациентов,лечившихся метотрексатом и сульфасалазином, соответственно.Практические рекомендации:1. Всем детям с клиникой раннего олигоартрита показана консультация ревматолога впервый месяц заболевания, с целью исключения ревматологической патологии;2.
В связи с возможностью не ревматологической этиологии раннего олигоартрита,рекомендуются консультации ортопеда-травматолога, хирурга, офтальмолога,фтизиопедиатра, фтизиоортопеда, онко-гематолога;3. На этапе дифференциальной диагностики моноартритов на ранних этапахзаболевания, рекомендуется проведение КТ и МРТ пораженного сустава;4. Детям с клиникой ранних олигоартритов, рекомендуется определение антигенов иантител к Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia в крови (метод –22иммуноферментный анализ), а также серологическое исследование крови наналичие антител к кишечным инфекциям: Yersinia enterocolitica, Yersiniapseudotuberculosis, Salmonella enteritidis;5.
Детям с реактивной артропатией и ОЮИА не рекомендуется проводить курсы ФТЛна ранних этапах заболевания, в связи с риском прогрессирования суставногосиндрома;6. Для лечения реактивной артропатии и ОЮИА рекомендовано использованиемелоксикама, диклофенака и нимесулида; препаратом выбора в данном случаеявляется мелоксикам, в связи с меньшим риском развития клинических иэндоскопических проявлений НПВП-гастропатий;7. Назначение БПРП (метотрексат либо сульфасалазин) рекомендуется детям сранним ОЮИА, длительностью заболевания более 6 недель, при неэффективностиНПВП и исключение других причин олигоартрита, в связи с доказаннойнеэффективностью курса НПВП у данной категории пациентов. Препаратамивыбора в данном случае является метотрексат, эффективность которого была вышепо сравнению с сульфасалазином.23Схема алгоритма дифференциальной диагностики и лечения ранних олигоартритов у детейОлигоартритМоноартритПроведение дифференциальной диагностикиОнкогематологическийпроцесс (анамнеззаболевания,данныесоматическогостатуса,результаты КТи/или МРТпораженногосустава)Туберкулезныйпроцесс(сведения ореакции Манту,диаскинтеста,КТ и/илиМРТпораженногосустава)Ортопедическиезаболевания(анамнеззаболевания,данные МРТи/или КТпораженногосустава)Септический(пиогенный)артрит (анамнеззаболевания,наличиепризнаковинфекционногоагента в суставе)Семейнаясредиземноморскаялихорадка(анамнеззаболевания,результатыгенетическогообследования)Реактивнаяартропатия(анамнеззаболевания,результатыобследования на«артритогенные»инфекции)Назначение леченияЛечение у онкогематологаЛечение уфтизиатраЛечение уортопедаКурс НПВП,антибактериальныепрепаратыЮвенильныйидиопатическийартрит (анамнеззаболевания,длительностьболезни,исключениедругихзаболеваний)НПВП курсом на 4 неделиКолхицинКурс НПВП,антибактериальных препаратов, сучетомвозбудителяПри отсутствии эффекта,назначениеметотрексата/сульфасалазина, при егонеэффективности илинепереносимостирассмотреть вопрос опереключении насульфасалазин/метотрексат24Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
