Автореферат (1139752), страница 3
Текст из файла (страница 3)
По результатам обследования на догоспитальном этапе педиатрами,хирургами, ортопедами детям с ОЮИА были сформулированы следующиедиагнозы: 42 детям был выставлен диагноз артрит, 5- посттравматический артрит,9 - артралгии, 2- боли роста, 31 - реактивный артрит, 13 - постинфекционныйартрит, 2 - артрозоартрит. Диагноз дебюта ОЮИА был заподозрен у 22 (21%)детей. Детям с реактивной артропатией на догоспитальном уровне былисформулированы такие диагнозы, как: артрит– 14 (27,4%) пациентам,посттравматический артрит– 3 (5,8%), артралгии – 1 (1,9%), реактивный артрит– 26(50,9%), постинфекционный артрит– 6 (11,7%), артрозоартрит – 1 (1,9%).У детей с ОЮИА и РеА частота вовлечения суставов существенно неотличалась, что не позволяет на ранних этапах заболевания дифференцировать этиболезни. Однако можно отметить, что у детей с ОЮИА достоверно чащепоражались голеностопные суставы, а при РеА – тазобедренные.
У 13 (12,5%)детей с ОЮИА отмечался моноартрит. Анализ характера суставного синдрома удетей с реактивной артропатией показал, что моноартрит в данной группе былзарегистрирован лишь у 2 (3,9%) детей.Таблица 2Частота вовлечения в патологический процесс различных суставов в началезаболевания у пациентов с ОЮИА и реактивной артропатиейПациенты сОЮИАПациенты с реактивнойСуставы(n=104)артропатией (n=51)локтевые суставы, абс. (%)8 (7,6%)3 (5,8%)мелкие суставы кистей, абс. (%)10 (9,6%)7 (13,7%)лучезапястные суставы, абс. (%)15 (14,4%)4 (7,8%)тазобедренные, абс. (%)24 (23%)27 (52,9%)*коленные, абс.
(%)94 (90,3%)46 (90,1%)голеностопные, абс. (%)67 (64,4%)*13 (25,4%)мелкие суставы стоп, абс. (%)11 (10,5%)9 (17,6%)*p<0,05В ходе обследования на догоспитальном уровне у детей из группы ОЮИАпо данным результатов клинического анализа крови ускорение СОЭ былозарегистрировано у 80,7%; у 27% пациентов выявлена гипохромная анемия. У 11(14,4%) детей также отмечалось однократное повышение ревматоидного фактора,уровень СРБ был выше нормы почти в 96% случаев. По данным рентгенограмм13пораженных суставов у 7 (6,7%) детей из 104 было выявлено наличиеоколосуставного остеопороза.
У детей с реактивной артропатией при обследованиина догоспитальном этапе по данным результатов клинического анализа крови у90% детей отмечалось ускорение СОЭ, уровень СРБ был выше нормы в 100процентах случаев. По данным рентгенограмм пораженных суставов ни у одногоиз обследованных детей костно-деструктивной патологии выявлено не было.После проведенного обследования на догоспитальном этапе, всем детям, какс ОЮИА, так и с реактивной артропатией назначалось лечение: НПВП (ибупрофен,диклофенак,нимесулид),антибактериальныепрепараты(цефалоспорины,пенициллины, аминогликозиды), физиотерапевтическое лечение (ФТЛ), 10,9% наложение гипсовой лонгеты, 38 (36%) детям с ОЮИА педиатрами назначалисьразличные иммуномодуляторы.
С момента возникновения у детей клиники ОЮИАхирургами и ортопедами по месту жительства были назначены различныекомбинации ФТЛ.Таблица 3Варианты физиотерапевтического лечения, которое было проведенопациентам с ОЮИА на догоспитальном этапеФТЛПациенты, болеющие ОЮИА (n=104)Парафинотерапия, абс. (%)41 (42,6%)Амплипульс, абс. (%)6 (6,2%)Гальванизация, абс. (%)8 (8,3%)Фонофорез, абс.
(%)35 (36,4%)Магнитотерапия, абс. (%)28 (29,1%)Массаж, абс. (%)36 (37,4%)УВЧ, абс. (%)11 (11,4%)Всего, абс. (%)49 (47,1%)Было установлено, что из 49 (47,1%) детей, страдающих ОЮИА, которымпроводились курсы ФТЛ, у 24 (23%) детей в течение первых 5-6 дней отмечалосьрезкоеухудшениесостоянияввидеусиленияболевогосиндрома,прогрессирования воспалительных изменений в суставах, а также повышениялабораторной активности заболевания.Таким образом, анализ медицинской помощи детям с олигоартритами надогоспитальном этапе выявил позднее обращение к ревматологу детей с ОЮИА,ошибки диагнозов и неадекватную терапию (назначение физиотерапевтического14лечения 54,8% пациентов, наложение гипсовой лонгеты 10,9% детей, назначениеиммуномодуляторов в 32,2% случаев).Сравнительный(мелоксикам,анализдиклофенак,эффективностинимесулид)уибезопасностипациентовсНПВПраннимиолигоартритами на начальных этапах терапииВ условиях стационара, после уточнения диагноза, большая часть детей сОЮИА, а также дети с реактивной артропатией, планово получали НПВП втечениекакминимум2-хпоследовательныхмесяцев.Проведенанализэффективности и безопасности НПВП в трех группах в соответствии сназначенным препаратом: 1 группа – дети, получающие нимесулид, 2 группа –пациенты, которым назначался диклофенак, в 3 группу были включены дети,которым был назначен мелоксикам.Таблица 4Характеристика пациентов с ранними олигоартритами, получавшихмелоксикам, диклофенак и нимесулидНимесулид,Диклофенак,Мелоксикам,n=37n=51n=40ОЮИА, абс (%)19 (51,3)34 (66,6)24 (60)Реактивный артрит,абс.(%)18 (48)17 (33)16 (50)Пол (девочка/мальчик), абс.25(67,5)/12(7,5) 37(72,5)/14(27,5) 30(75)/10(25)(%)Средний возраст, лет,8,4 (3,9;12,2)7,4 (3,7; 11,1)6,8 (3,1;13,5)(Me(25%;75%))Средняя длительность3,4 (2,0;4,1)3,1 (2,4;4,3)3,5 (2,1;4,4)заболевания до началатерапии, мес., (Me(25%;75%)Как видно из таблицы 4 группы были сопоставимы по нозологии, возрасту,полу и длительности заболевания.Через 2 месяца лечения НПВП отмечено достоверное снижение уровня СОЭ,сывороточной концентрации СРБ, длительности утренней скованности во всехгруппах; достоверное уменьшение количества активных суставов отмечено вгруппе диклофенака инимесулида,в группе мелоксикама достоверногоуменьшения числа активных суставов не зарегистрировано (табл.5).15Таблица 5Динамика суставного синдрома и лабораторных данных у больных раннимиолигоартритами в сравниваемых группах до и после леченияПоказательМелоксикам, n=40 Диклофенак, n=51 Нимесулид, n=37ДоК концу ДоК концу ДоК концу 2начала2 месяца начала2началамесяцатерапии терапии терапии месяца терапии терапиитерапииСреднее число3,02,02,01,03,02,0активных(3,0;3,0) (2,0;3,0) (2,0;3,0) (1,0;2,0) (2,0;3,0) (1,0;2,0)*суставов*(Me(25%;75%)СОЭ, мм/час13,99,915,811,715,510,9(Me(25%;75%)(10;17) (7;12)*(11;19) (7;15)* (10;18) (8;12)*СРБ, мг/л(норма15,510,316,28,014,49,5 (7;13)*до 5)(13; 22) (8;14) *(14; 19) (7;12)* (10; 21)(Me(25%;75%)Утренняя40(100) 7(17,5%) 4413(25,4) 35(94,5) 10 (27)*скованность в*(86,2)*суставах, абс.
(%)*p<0,05Ни в одной из групп не было отмечено серьезных побочных явлений. Через 2месяца терапии НПВП при повторном проведении ФГДС у детей, получавшихмелоксикам, эндоскопическая картина оставалась неизменной, в то время как удетей, лечившихся диклофенаком и нимесулидом, было зарегистрированоувеличениечастотыэрозивно-язвенныхпораженийслизистойжелудочно-кишечного тракта и поверхностного гастродуоденита (табл. 6).Таблица 6Динамика эндоскопической картины НПВП-гастропатий у детей с раннимиолигоартритами, получающих мелоксикам, диклофенак и нимесулид до ипосле леченияМелоксикам,Диклофенак, n=51 Нимесулид, n=37n=40ЭндоскопическиеДоК концу ДоК концу ДоК концу 2проявленияначала2начала2началамесяцатерапии месяца терапии месяца терапии терапиитерапиитерапииГастродуоденит,22 (55) 22 (55) 25 (49) 29(56,8) 20 (54) 26(70,2)абс.(%)Эрозивно4 (10)4 (10)3 (5,8)4 (7,8)2 (5,4)4 (7,8)язвенныепоражения,абс.(%)16В ходе динамического наблюдения за пациентами, получающими лечениеНПВП, проведения сравнительного анализа, было выявлено, что у большей частидетей (90,1%) с реактивной артропатией спустя 2 месяца после курсового леченияантибактериальными препаратами, а также непрерывного приема НПВП напротяжении 2х месяцев, было установлено наличие неактивной болезни.
У детей,болеющих ОЮИА, сохранялись признаки клинической и лабораторной активностизаболевания.Сравнениеэффективностиибезопасностиметотрексатаисульфасалазина в лечения ОЮИАПри неэффективности НПВП детям с ОЮИА были назначены базисныепротиворевматические препараты – метотрексат (МТХ) и сульфасалазин (ССЗ). Сучетом назначенной терапии дети с ОЮИА были рандомизированы на 2 группы: восновную группу вошли 58 детей, которым был назначен МТХ, в группу сравнениявключены 46 детей, которым был назначен ССЗ.
В исследовании МТХ назначалсяиз расчета 12,5-15 мг/м2 поверхности тела 1 раз в 7 дней, суточная доза ССЗсоставляла 35-38 мг/кг веса в сутки. За время наблюдения доза препарата ни водной из групп не менялась. Обе группы были сопоставимы по основным клиникодемографическим показателям (табл.7).Таблица 7Характеристика пациентов с ОЮИА, получавших метотрексат исульфасалазинПоказательМТХ, n=58ССЗ, n=46Мальчики/девочки, абс.,%21/37 (36/64)15/31 (33/67)Возраст на момент начала терапии, годы10,85±3,111,8±2,7(М±m)Длительность заболевания, месяцы (М±m)4,1±1,63,8±2,1На момент включения пациентов в исследование общее число активныхсуставов в обеих группах соответствовало 3,0. Через 12 и 24 недели терапиинаблюдалась статистически достоверная (p<0,001) положительная динамикапоказателей активности суставного синдрома, как в группе МТХ, так и в группеССЗ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
