Автореферат (1139752), страница 2
Текст из файла (страница 2)
На заседании кафедрыдетских болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 23 мая 2017г.ПубликацииМатериалы диссертации отражены в 7 печатных работах, в том числе 3 врецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.Объем и структура диссертацииДиссертацияизложенана148страницахкомпьютерноготекста,иллюстрирована 57 таблицами, 12 рисунками, 2 диаграммами, и включаетвведение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описаниеметодовисследования,3главырезультатовсобственногоисследования,заключение, 2 клинических примера, выводы, практические рекомендации, списоклитературы, включающий 27 отечественных и 129 зарубежных источников.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует шрифту научной специальности: 14.01.08 –Педиатрия. Педиатрия – это область клинической медицины, изучающая здоровьеребенка в процессе его развития, физиологию и патологию детского возраста, атакже разрабатывающая методы диагностики, профилактики и лечения детскихболезней.
Так же соответствует области исследований согласно пунктам 1, 6.Личный вклад автора. Автором определено направление исследования.Автором лично проведен сбор материала, анализ и статистическая обработкаполученных в ходе исследования данных, обобщение, полученных данных. Вкладавтора является определяющим и заключается в непосредственном участие на всехтапах исследования: от определения цели исследования, постановки и реализациипоставленных задач, до обсуждения результатов в научных публикациях идокладах и внедрения их в практику.Содержание работыМатериалы и методы исследованияДиссертационная работа выполнена на кафедре детских болезней лечебногофакультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова (Сеченовский8Университет),наборпациентовосуществленнабазеГосударственногобюджетного учреждения Ростовской области «Областная детская клиническаябольница» (ГБУ РО «ОДКБ») - главный врач – к.м.н., С.Г. Пискунова, впедиатрическом отделении (заведующая отделением – к.м.н., Е.А. Лигостаева) впериод с 2012 по 2015 года.В данное проспективное исследование с ретроспективным контролем быливключены 166 детей с моно-олигоартритами в возрасте от 1 года до 16 лет,страдающие ранними олигоартритами (длительность заболевания на моментвключения в исследование составляла не более 6 месяцев).
На первом этапеуточнялся диагноз и анализировалась тактика обследования и лечения пациента довключениявисследование.Диагнозолигоартикулярныйювенильныйидиопатический артрит устанавливался на основании критериев ILAR, которыерасценивают ОЮИА как артрит, с поражением 1 – 4 суставов, при длительностизаболевания более 6 недель и исключение других заболеваний. Диагноз РеАустанавливался на основании критериев III Международного совещания пореактивным артритам в Берлине в 1996 году.У всех пациентов был проанализирован анамнез заболевания, включаяанализ триггерных факторов, длительность болезни и возраст детей на моментдебютазаболевания,особенностиклиническихпроявленийболезни,предшествующая терапия.
Всем детям, включенным в исследование, с цельюверификациидиагнозапроводилоськомплексноеклинико-лабораторноеобследование, принятое в детской ревматологии. Оценка клинико-лабораторнойактивности заболевания пациентам с ОЮИА, проводилась до начала заболевания,на 2, 3 и 6 месяце лечения; детям с реактивной артропатией – до начала терапии, атакже на 2 и 3 месяце наблюдения.
Всем остальным пациентам, включенным висследование, оценка клинико-лабораторной активности заболевания проводиласьна этапе верификации диагноза. Клинические и биохимические анализы кровипроводились с интервалом 1 раз в 2 недели на протяжении всего исследования.Рентгенолоческоекомпьютернаяобследованиетомография,(рентгенограммамагнитно-резонанснаяпораженныхтомографиясуставов;пораженныхсуставов при необходимости) проводилось всем пациентам, включенным висследование, до начала лечения; детям с ОЮИА - через 6 месяцев терапии.9Определение сывороточной концентрации СРБ, IgG, IgМ, IgА, ревматоидногофактора, ЦИКов (проведено всем детям, которые были включены в исследованиедо начала терапии; детям с ОЮИА – до начала лечения, на 3 и 6 месяце терапии.Всем детям, которые были включены в исследование проведено: определениеантигенов и антител к Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia в крови,серологическое исследование крови на наличие антител к кишечным инфекциям(Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis), кал наострые кишечные инфекции.
Детям с моноартритом проведено обследование натуберкулез: туберкулиновый тест с 2 ТЕ (реакция Манту); диаскин-тест;компьютерная томография органов грудной полости и пораженного сустава;консультация фтизиопедиатра и фтизиоортопеда.После верификации диагноза, детям с ОЮИА и реактивной артропатиейбыли назначены НПВП (мелоксикам, диклофенак и нимесулид) на 2 месяца, сучетом которых дети были разделены на 3 группы, с оценкой эффективности ибезопасности.На следующем этапе работы, детям с ОЮИА, у которых не было эффекта нафоне приема НПВП в течение 8 последовательных недель, была рандомизированоназначенабазиснаяпротиворевматическаятерапияметотрексатомилисульфасалазином. Всем пациентам с ОЮИА клинико-лабораторная активностьзаболевания оценивалась по педиатрическим критериям Американской КоллегииРевматологов (ACR pedi) до начала лечения, на 3 и 6 месяце терапии. Основнымкритерием эффективности лечения считалось достижение как минимум 30%улучшения по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов(ACR pedi) спустя 3 месяца терапии.
Безопасность терапии как НПВП, так и БПРП,оценивалась путем учета нежелательных явлений (НЯ), регулярного контролягематологических и биохимических показателей, а также данных УЗИ брюшнойполости и ФГДС.Статистическаяобработкаданныхпроводиласьсиспользованиемпрограммы Statistica 6.0. Для описания данных использовались 50-й процентильили медиана (Ме), а также 25-й и 75-й процентили. Для сравнения данных вгруппах использовался тест сопряженных пар, метод Манна-Уитни для 2-хнезависимых групп.
Для выявления зависимости между изучаемыми признаками10применялся корреляционный анализ с использованием непараметрическогокоэффициента корреляции Спирмена. Достоверными считались различия приуровне вероятности р<0,05.Анализ анамнеза, клинических проявлений и тактики диагностики итерапии у детей с ранними олигоартритамиНаоснованиикомплексногообследования166детейсраннимиолигоартритами были сформулированы следующие диагнозы:ОЮИА – 104 (62,7%) ребенка;реактивная артропатия – 51 (30,7%) ребенок;септический артрит – 2 (1,2%) пациента;постиммунизационная артропатия – 1 (0,6%) пациент;псориатическая артропатия – 1 (0,6%) пациент;семейная средиземноморская лихорадка – 2 (1,2%) ребенка;вирусный артрит – 1 (0,6%) ребенок;лимфопролиферативный процесс – 2 (1,2%) ребенка;болезнь Кенига – 1 (0,6%) ребенок;юношеский эпифизеолиз головок бедренных костей – 1 (0,6%) ребенок.В структуре ранних олигоартритов, наибольшую часть составляют ОЮИА(62,5%) и реактивная артропатия (30,7%).
Однако моно-олигоартрит может бытьпроявлением не только ОЮИА и РеА, но и ряда других заболеваний, что требовалорасширения плана обследования (проведение КТ и МРТ, консультации онколога,фтизиатра, ортопеда). После уточнения диагноза, нами проведен анализ анамнеза,клиническойкартиныиэффективностипротиворевматическойтерапииупациентов с ОЮИА и реактивной артропатией. Анализ особенностей теченияОЮИА показал, что пациенты, включенные в исследование, заболевали в разныевозрастные периоды: 12,8% - в раннем возрасте (до 5-ти лет), в возрасте от 5-ти до10 лет - 45,3% детей; 41,9% - в период от 10-ти до 16-ти лет. Реактивная артропатияразвивалась в разные возрастные периоды: 46% детей - в возрасте от 5-ти до 10 лет,44% - в период от 10-ти до 17-ти лет, 5% - в раннем возрасте (до 5-ти лет).Анализ триггерных факторов развития ОЮИА и реактивной артропатиипредставлен в таблице 1.
У 31,7% детей дебют ОЮИА был после перенесеннойинфекции (кишечной, стрептококковой, вирусной), у 17,3% - после инсоляции. РеА11более чем вполовине случаев (54,9%) дебютировала после перенесеннойкишечной инфекции, в 33,2% случаев - на фоне инфекции, вызванной Mycoplasmapneumoniae и Chlamydia pneumoniae.Таблица 1Триггерные факторы развития ОЮИА и реактивной артропатии у пациентов,включенных в исследованиеТриггерный факторПациенты с ОЮИАПациенты с РеА(n=104)(n=51)Кишечная инфекция, абс. (%)17 (16,3%)28 (54,9%)Mycoplasma pneumoniae,абс.(%)9 (17,6%)Chlamydia pneumoniae, абс.(%)8 (15,6%)Ангина, абс.
(%)3 (2,9%)Вирусы группы герпеса, абс.(%)5 (9,8%)ОРЗ, абс. (%)13 (12,5%)Травма, абс. (%)5 (4,8%)Вакцинация, абс. (%)7 (6,7%)Инсоляция, абс. (%)18 (17,3%)Не выявлено, абс. (%)41 (39,5%)1 (1,9%)Таким образом, реактивная артропатия достоверно чаще была связана сперенесенной кишечной, хламидийной и микоплазменной инфекцией, однако и16% пациентов с ОЮИА имели кишечную инфекцию в качестве триггера, что непозволяет дифференцировать эти заболевания только по фактору связи с«артритогенной инфекцией».Анализ работы амбулаторно-поликлинического звена на догоспитальномэтапе показал, что из 104 детей с ОЮИА на консультацию к ревматологу в первыймесяц заболевания было направлено 19 (19,7%), детей, на втором месяце болезни –25 (26%), на третьем месяце болезни – 44 (45,7%).
Наиболее часто дети с ОЮИАнаправлялись к хирургу и ортопеду: 82% и 80%, соответственно; частотаобращения к фтизиоортопеду составила 5,7%, онкологу – 1,9% (рис.1).100806040200ПедиатрХирургОртопедРевматолог1 месяцзаболевания2 месяцзаболевания3 месяцзаболевания4 месяцзаболевания5 месяц ФельдшерзаболеванияРисунок 1. Число пациентов с ОЮИА, обратившихся к специалистам надогоспитальном этапе12В течение первого месяца с момента возникновения клинической картиныреактивной артропатии, на консультацию к ревматологу было направлено 48 (94%)детей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
