Диссертация (1139750), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В частности, для АП и БП критериями диагнозапредложено считать наличие обязательного критерия (характерный результатпрямой РИФ) в сочетании с двумя большими критериями (специфическиевысыпания и гистологические признаки) или с одним большим и одниммалым (к малым критериям относят характерные результаты непрямой РИФ,ELISA и иммуноблоттинга) [116].Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что, несмотряна возрастающее значение иммуногистохимических и иммунологическихисследований, патоморфологическое исследование структур кожи попрежнему остается ключевым в диагностике АБД.
В связи с этимпредставляется актуальным и перспективным изучение новых методовморфологической диагностики кожи. При этом особый интерес представляет31изучение возможностей именно неинвазивных методов, поскольку основныетрадиционныеметоды(гистологическийииммуногистохимический)сопряжены с повреждением кожи (проведение биопсии), что у пациентов сАБД может повлечь появление новых высыпаний, а также болезненностью идискомфортом для пациента. Помимо этого, традиционными методаминевозможно повторно исследовать одни и те же участки кожи, при взятиибиопсии и приготовлении препарата вероятно повреждение исследуемогоматериала, что снижает диагностическую ценность методов, кроме того,время получения результата составляет в среднем 3–8 дней [35].
Краткоесравнение результатов перечисленных исследований при изучаемых АБДпредставлено в Таблице 2.32Таблица 2 — Ключевые лабораторные дифференциально-диагностические критерии аутоиммунной пузырчатки, буллезногопемфигоида, семейной доброкачественной хронической пузырчатки Гужеро-Хейли-Хейли и IgA-линейного дерматоза [7, 19, 36]ЗаболеваниеАПБППДСLADЛабораторные методыЦитологический(мазки-отпечатки)Акантолитические клетки (клеткиТцанка)ОтсутствуютАкантолитические клеткиОтсутствуютЦитологический(содержимое пузырей)Эозинофилы -/+ (небольшоеколичество)ЭозинофилыЭозинофилы отсутствуютРедко - нейтрофилыГистологическийСупрабазальные пузыри сакантолизом, симптом «могильныхплит»; (эзинофильный /нейтрофильный спонгиоз)Субэпидермальные пузыриСупрабазальные щели/пузыри сакантолитическими клетками(отличаются от таковых приАП)Субэпидермальные пузыриИммуногистохимический (прямая РИФ)Фиксация IgG в межклеточнойсклеивающей субстанциикератиноцитов (в шиповатом слое)Фиксация IgG линейно вдоль Отрицательна (нет характерныхбазальной мембраныособенностей)Линейные отложения IGAвдоль базальной мембраныИммуногистохимический (непрямаяРИФ)Циркулирующие IgG к ДСГ3 или кДСГ3 и ДСГ1Циркулирующие IgG кBPAG1 или к BPAG2Циркулирующие IgGЦиркулирующие IgGантитела к BPAG1, BPAG2или коллагену VII типаИммуноблоттингЦиркулирующие IgG к 130kDaпротеину или к 130kDa и 160kDaпротеинамЦиркулирующие IgG к 180kDa или 230 kDa протеинамОтрицателенЦиркулирующие АТ кразличным протеинам331.5Особенностипримененияивозможностинеинвазивныхметодов в дерматологииВ последние годы в дерматологии активное развитие получаютнеивазивные методы исследования, что связано не только с необходимостьюсовершенствования диагностики, но и некоторыми преимуществами данныхметодовпередтрадиционнымигистологическимисследованием.инвазивными,Ключевоевчастности,направлениепередразвитиянеинвазивной диагностики — разработка и совершенствование способоввизуализации, поскольку диагностика в дерматологии базируется, преждевсего, именнона оценке структурныхизменений кожи.
К такимперспективным методам относится оптическая когерентная томография,ультразвуковое дермасканирование, конфокальная лазерная сканирующаямикроскопия.Наиболее простым, доступным и широко используемым методомявляется ультразвуковое дермасканирование. Однако наиболее детальноеизображение структур кожи, с разрешением, приближающимся к таковомупри гистологическом исследовании, из всех указанных неинвазивныхметодов позволяет получить только конфокальная лазерная сканирующаямикроскопия. В последние годы данный метод активно внедряется впрактическую работу дерматологов.На основании данных фактов было принято решение о включении внаше исследование именно этих двух методов — ультразвуковогодермасканирования(какнаиболеедоступноговдерматологическойпрактике) и конфокальной лазерной сканирующей микроскопии (как метод,позволяющий наиболее точно визуализировать структуры кожи in vivo).1.5.1 Ультразвуковое дермасканированиеПопытки использовать ультразвук для диагностики в дерматологиибыли предприняты еще в 70-е годы XX века, при этом исследованиепроводилось только в А-режиме с целью измерения толщины кожи [50].
Внастоящее время используются аппараты высокого разрешения с частотой3420–100 MHz, работающие в А-, В- и С-режимах, что позволяет получитьодно-,двух-итрехмерноеизображениекожи,соответственно.Вклинической практике чаще применяется съемка в В-режиме с частотой 20–50 MHz, глубина сканирования при этом составляет 8–10 мм. С-режимиспользуют чаще в научных целях [45]. УД позволяет не только визуальноразличать структуры эпидермиса, дермы, подкожно-жировой клетчатки (атакже подлежащую фасцию), но и проводить количественный анализ путемизмерения толщины, площади и плотности изучаемых участков, что важнодля объективной оценки состояния кожи [104, 182, 194]. Основнымограничением метода остается недостаточное разрешение, не позволяющеедифференцировать отдельные клетки [35, 45].За последние годы и в России, и за рубежом накоплен значительныйопыт использования УД для изучения структур кожи в норме и приразличных заболеваниях, а также в косметологии [5, 90, 103, 144, 177].
Былиописаны варианты нормальной структуры кожи в различных возрастныхгруппах, ультразвуковые признаки различных заболеваний [31, 97, 104, 118,196]. Для ряда заболеваний показана высокая диагностическая точность УД,в частности, при оценке опухолей кожи [28, 34, 35, 61, 182], а именно приопределении характера и границ инвазии и планировании различных методовлечения, в том числе хирургического [4, 132].
Показана возможность оценкис помощью УД эффективности как лечения различных дерматозов [6, 29, 77,196], так и косметологических процедур [4].Исследования относительно применения УД для дифференциальнойдиагностики изучаемых АБД (АП, БП, ПДС и LAD) в литературеотсутствуют. Представлены отдельные работы по использованию УД толькопри некоторых АБД, в частности, при АП [2, 119], БП [64, 195].
Описанслучайуспешного примененияУД для диагностикиинфекционныхосложнений БП [75], буллезных высыпаний на фоне склеродермии [118]. Вуказанных публикациях даны общие описания ультразвуковой картины кожипри АП и БП, высказано предположение о возможности использования УД35для диагностики данных заболеваний. Однако подробные описанияультразвуковых признаков отсутствуют, нет четкого сопоставления данныхУД и гистологического исследования, представлено ограниченное числонаблюдений, с помощью УД не были изучены особенности кожи при ПДС иLAD. Кроме того, авторы описывали каждую из нозологий отдельно, непроводя дифференциальную диагностику АБД на основе сравнения данныхУД [2, 64, 75, 119, 195].Такимобразом,учитываянеобходимостьсовершенствованиядифференциальной диагностики АБД, а также отсутствие полноценныхисследований по применению УД при данных заболеваниях и высокуюдоступность метода в клинической практике, представляется актуальным иперспективнымизучитьвозможностиУДдлядифференциальнойдиагностики АБД, а также их патофизиологических особенностей.1.5.2 Конфокальная лазерная сканирующая микроскопияКонфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ) in vivoявляется одним из наиболее точных современных неинвазивных оптическихметодов диагностики в дерматологии и позволяет получать прижизненноеизображение структур кожи в режиме реального времени с разрешением,близким к таковому при классическом гистологическом исследовании [98,166].
Метод КЛСМ был разработан в 1955 году, однако в дерматологии сталактивно использоваться только в 90-е годы [143,168, 184]. Существует дветехническихразновидностиКЛСМ—invivo(непосредственноеприжизненное исследование кожи пациента) и ex vivo (исследование срезовкожи),длякаждогоизкоторыхиспользуютсясвоимодификацииконфокальных микроскопов.Получение изображений с помощью КЛСМ in vivo основано налазерном сканировании (длина волны 830 нм, максимальная мощность 16мВт)сиспользованиемпринципаотражательноймикроскопии,позволяющем достичь максимально точной фокусировки на исследуемом36уровне кожи.
Построение контрастных изображений основано на разнице вотражательной способности различных структур кожи. Горизонтальноесканирование участков размером 4×4 мм производится последовательно навыбранных уровнях. Разрешение по осям X и Y составляет 1 мкм, по оси Z(вертикальная ось) — 5 мкм, при этом максимальная глубина сканированиядостигает 300 мкм, что является достаточным для получения изображенийструктурэпидермиса,сосочковойкачественныечастиэпидермо-дермальногодермы.черно-белыеДанныесоединения,параметрыизображенияпозволяютгоризонтальныхатакжеполучатьоптических«срезов» с разрешением, достаточным для анализа структур кожи наклеточном и, в ряде случаев, на субклеточном уровнях.
Анализ изображенийоснован, прежде всего, на проведении аналогии с гистологическимипризнаками. Метод безопасен как для врача, так и для пациента, посколькуне вызывает поражение сетчатки глаз исследователя, а также повреждениеструктур кожи пациента даже при многократном и длительном исследованииодних и тех же участков.В настоящее времени КЛСМ занимает особую позицию срединеинвазивных диагностических методов, поскольку открывает широкиевозможности для подробного анализа патоморфологических изменений кожипри различных дерматозах, является наиболее близким по своим параметрамк гистологическому исследованию, при этом обладает преимуществами ввиденеинвазивности,меньшихвременныхзатративозможностимногократного исследования одних и тех участков.
Рядом исследователейпоказанавозможностьзаменыв некоторыхслучаяхтрадиционногогистологического исследования методом КЛСМ.На 23-м Всемирном Конгрессе по дерматологии в Ванкувере (08–13.06.2015, Канада) метод конфокальной микроскопии был назван одной изшести ключевых новых технологий, способных кардинально изменитьдерматологическую практику [111].К настоящему времени проведено большое количество исследований37диагностических возможностей КЛСМ в дерматологии, также изучаетсявопрос о применении метода для контроля лечения [69, 98, 108]. РезультатыКЛСМсопоставляютсяблагодарячемубылисданнымиопределеныгистологическогодиагностическиеисследования,КЛСМ-критерииразличных кожных заболеваний [56, 108, 148]. В отечественной литературетакже представлены исследования с использованием КЛСМ in vivo длядиагностики и контроля лечения таких заболеваний как склеродермия,атопический дерматит и других [3, 32].В настоящее время КЛСМ in vivo наиболее широко применяется вдерматоонкологиидлядиагностикикакзлокачественных,такидоброкачественных опухолей кожи (базальноклеточный и плоскоклеточныйрак, меланома, невусы, актинический кератоз и т.п.) [159, 160, 183, 185].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
