Диссертация (1139750), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Несмотря на это,определение данного симптома важно для предварительной диагностики [7].Цитологическое исследование мазков-отпечатков со дна эрозийпозволяет обнаружить характерные для АП акантолитические клетки (АК)(отличаютсяменьшимиразмерами,крупнымядром,специфическимокрашиванием), однако на практике АК выявляются только у 15–52%пациентов с ВП [186]. Кроме того, похожие клетки могут обнаруживатьсяпри ПДС; в некоторых случаях могут быть затруднения в определении АКвследствие сходства их некоторых особенностей с клетками базалиомы [40].Предпринимались попытки модифицировать метод проведением РИФмазков-отпечатков, что позволило выявлять АК в 40% случаев, однакоданный способ не получил широко распространения [49].
В настоящее времяцитологическое исследование в некоторых странах не применяется из-за егонизкой информативности и распространения более надежных методов [7].Гистологическое исследование является одним из основных придиагностике АБД. Ключевым патоморфологическим признаком АП являетсявнутриэпидермальная полость, расположенная чаще супрабазально ивозникшая в результате акантолиза [36]. Развитие акантолиза при ВП именнов супрабазальном слое, по мнению S.Grando, 2006, обусловлено меньшейустойчивостью данных кератиноцитов к сжатию при повреждении ихцитоскелета [73].
Базальные кератиноциты остаются фиксированными к27базальной мембране, что описано как характерный симптом «могильныхплит» [36]. Иногда, в случае выраженного акантолиза, процесс можетраспространяться и на зернистый слой, а также на структуры придатков кожи(чаще – эпителий волосяных фолликулов) [7, 92, 138]. В полости пузыряобнаруживаются акантолитические клетки (клетки Тцанка; впервые описаныС.Т. Павловым в 1932 г.), нити фибрина, единичные эозинофилы;дискератозы отсутствуют [7, 12, 36].
АК представляют собой клеткишиповатого слоя и имеют характерные особенности: округлую форму,крупноегиперхромноеядроиэозинофильнуюцитоплазму;могутрасполагаться отдельно или образовывать небольшие, характерные для АП,скопления в виде пластов [36]. В верхнем слое дермы — выраженныйсмешанный периваскулярный и интерстициальный инфильтрат с большимколичеством эозинофилов [7]. В ряде случаев изменения в дерме могут бытьнезначительными [7, 30]. В самом начале акантолиза или незадолго до него(предбуллезная фаза) в клетках шиповатого слоя появляются вакуоли,нарастает межклеточный отек и в эпидермис проникают эозинофилы (реже— нейтрофилы) (эозинофильный/нейтрофильный спонгиоз) [7, 36].
Также наэтом этапе в верхнем слое дермы определяется смешанный инфильтрат сбольшимколичествомэозинофилов[7].Однакоданныепризнакинаблюдаются и при других заболеваниях [36]. Данная гистологическаякартина соответствует классическому варианту вульгарной АП, при другихвариантах она несколько отличается, как и ряд иммунологическихособенностей [7, 30, 36]. Для СП характерен более поверхностный акантолизна уровне зернистого слоя с образованием субкорнеальных полостей, вверхней части дермы — поверхностный лимфоцитарный инфильтрат снейтрофилами и эозинофилами [7, 36].БП отличается формированием однокамерного субэпидермальногопузыря, чаще в области lamina lucida (затем происходит фрагментация иразрушениеlaminadensa),инфильтратомдермы(эозинофильно-нейтрофильный), преобладанием эозинофилов как в полости пузыря, так и в28дермальном инфильтрате, отеком дермы (сосочковый слой и частичносетчатый) [7, 36].
В самом начале заболевания виден отек сосочкового слоядермы, периваскулярный и интерстициальный инфильтрат, в эпидермисе —эозинофильныйобразованияспонгиозразноймикрополостей.степениРазныевыраженности,вариантыБПвплотьдо(везикулезный,вегетирующий и др.) имеют соответствующие гистологические отличия [36,174].ПДС начинается, как правило, с формирования лакун, образованныхсупрабазальными щелями и расположенными в них АК, затем ониувеличиваются с образованием интраэпидермальных полостей [36, 153].Акантолитические клетки при ПДС имеют ряд существенных структурныхотличий от таковых при ВП. Неполный акантолиз приводит к появлениюхарактерного симптома «полуразрушенной кирпичной стены» [138, 153].
Вдерме — преимущественно лимфоцитарный инфильтрат (иногда с примесьюплазмоцитов, нейтро- и эозинофилов), располагающийся периваскулярно, атакже в верхних и средних участках дермы [36, 153].Для LAD характерны субэпидермальные полости, эозинофильныйи/или нейтрофильный спонгиоз, распространенные дермальные инфильтратыс преобладанием нейтрофилов (также содержит лимфоциты и эозинофилы),микроабсцессами в сосочках дермы. В сосочках может быть большоеколичество фибрина и явления лейкоцитоклазии [7, 36, 55].Вторым по значимости диагностическим методом при АБД являетсянепрямая РИФ. Для ее выполнения биопсия берется с непораженного участкакожи [7].
С помощью данного метода обнаруживаются отложения IgG наповерхности кератиноцитов и в межклеточных пространствах эпидермиса навсем протяжении эпидермиса (у 100% больных) [7, 36]. Реже выявляются С3(50%), IgA и IgM [7, 36]. У больных СП выявляют IgG как на поверхностикератиноцитов (у 100%), так и в зоне базальной мембраны (у 83%).
При этомбольшее их количество определяется в верхних слоях эпидермиса. [13Самцов] При ПНП картина отличается: помимо отложения IgG и С3-29компонента комлемента в межклеточном пространстве, обнаруживаетсялинейное отложение С3 и IgG в зоне БМ (базальной мембраны) [36].В прямой РИФ у больных БП наблюдаются полосовидные отложенияIgG и С3 вдоль базальной мембраны (эпидермо-дермального соединения) [7].С помощью модифицированной прямой РИФ выявляются отложения АТ напокрышке пузыря [36]. На дне пузыря может обнаруживаться коллаген IVтипа. У пациентов с ПДС прямая РИФ при стандартной методикевыполнениянегативна[153].Примодифицированномметодевмежклеточном пространстве определяются IgG, а также С3 и С4d. У больныхLAD с помощью прямой РИФ определяются линейные отложения IgA вдольбазальной мембраны, что является патогномоничным признаком LAD [36,55].Помимо перечисленных методов для диагностики АБД применяетсянепрямая реакция иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ, атакже иммуноблот (western blotting).
Циркулирующие АТ методом непрямойРИФ обнаруживаются лишь у 80% больных АП. ИФА выявляетциркулирующие IgG к ДСГ3 или ДСГ3 и ДСГ1. ИФА с использованиемрекомбинантныхДСГобладаетвысокойчувствительностьюиспецифичностью, например, АТ к ДСГ3 выявляются у 95% больных [36].Уровень АТ, как правило, коррелирует с активностью заболевания [7]. Упациентов с БП непрямая РИФ и ИФА выявляет циркулирующие IgG кструктурам БМ при обострении БП у 65-80% пациентов (к BPAG1 в 90%случаев, к BPAG2 — в 50%). Методом иммуноблота определяютсяциркулирующие IgG к протеинам 180 или 230 кДа.
При ПДС такжевыявляются циркулирующие аутоантитела методами непрямой РИФ, ИФА, атакже иммуноблота (Western blotting) [190]. При LAD непрямая РИФпозволяет выявить циркулирующие IgA и С3 компонент комплемента [68].ИФА определяет циркулирующие антитела к BPAG1, BPAG2 или коллагенуVII типа. Методом иммуноблоттинга выявляется ряд антител к различнымпротеинам [36].30Следуетотметить,чтоприведенныевышесведенияпоиммунологическим методам не окончательны, они постоянно дополняются всоответствии с их развитием и совершенствованием.
В связи с этим, влитературе встречаются противоречивые данные относительно результатовнекоторых описанных выше тестов при изучаемых АБД [55, 140].Помимо перечисленных выше методов, в последнее время изучаются ииспользуются, преимущественно в научных исследованиях, электроннаямикроскопияиоптическаякогерентнаятомография.Вчастности,электронная микроскопия при АБД применяется, прежде всего, для изученияструктурных изменений клеток и межклеточных соединений, а такжеморфологических и патофизиологических механизмов АБД, в частностиакантолиза у пациентов с АП [7].Таким образом, в современной дерматологии существует большоеколичество различных методов дифференциальной диагностики АБД, приэтом«золотымгистологическогостандартом»исчитаютсовместноеиммуногистохимического(прямаяиспользованиеРИФ)метода.Некоторые исследователи для стандартизации диагностики некоторыхнаиболее распространенных АБД рекомендуют использовать конкретныекритерии диагноза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
