Диссертация (1139750), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Данные вцелом соотносятся с исследованиями зарубежных авторов. Cheng X. и соавт,2017, представил небольшую серию случаев и описание УД-признаков,ключевым и наиболее точно определяемым из которых также являетсяуровень расположения пузырей [79].КЛСМобладаетдостовернобольшейчувствительностьюприбуллезных высыпаниях (78,6%, р<0,05); в 100% случаев определяется группадерматоза (интра- или субэпидермальный) и /или ставится точный диагноз.Большая, чем при гистологическом исследовании и цитологическом методечастота выявления акантолитически клеток (100%, р<0,05), позволяет сделатьвывод о возможности замены цитологического метода методом КЛСМ дляобнаружения акантолитических клеток. При проведении дифференциальнойдиагностики АБД КЛСМ может применяться в качестве альтернативногометода инвазивному взятию биопсии с последующим гистологическимисследованием, а также цитологическому исследованию для поискаакантолитических клеток.
При изучении методом КЛСМ участков видимо неизмененной кожи вблизи высыпаний у 57,1% пациентов с АП былиобнаружены специфические изменения. Выявленные изменения можносчитать диагностическим конфокально-микроскопическим критерием АП.При сравнении точности диагностики КЛСМ и КЛСМ совместно с УДпоказано, что добавление УД к КЛСМ не повышает точность диагностики нидля одной из групп пациентов. В связи с этим, совместное использованиеданныхметодовнецелесообразно.именнодлядифференциальнойдиагностикиАБД97На основании полученных данных составлены дифференциальнодиагностические алгоритмы с использованием УД и КЛСМ in vivo. Исходя изприведенныхвышеданных,можносделатьвыводовысокойдиагностической точности КЛСМ сопоставимой с точностью эталонногометода — гистологического исследования. При проведении КЛСМ былапоказанавысокаявыявляемостьключевыхдифференциально-диагностических признаков АБД для изучаемых нозологий (АП, БП, ПДС,LAD).
Более высокую точность метод показал в определении группыдерматоза (интра- или субэпидермальной), в дифференциальной диагностикеинтраэпидермальных АБД, а также в групппе пациентов с буллезнымивысыпаниями.Входеисследованиябыливыявленыследующиеключевыеособенности КЛСМ. Метод обладает большей чувствительностью вотношении выявления АК, чем гистологическое исследование, что являетсяего несомненным преимуществом.
Данный факт позволяет утверждатьцелесообразность применения КЛСМ поиска акантолитических клетоквместо стандартного цитологического исследования. Кроме того, методпозволяет наблюдать патофизиологические процессы, происходящие в коже,в динамике, например, отслеживать изменения кровотока в сосудах дермы.Вместе с тем были выявлены и описаны ограничения КЛСМ, в частности,невозможность дифференцировать клетки инфильтрата. С помощью КЛСМтакие признаки как наличие воспалительных клеток в полости пузыря,фибрина, признаки дискератоза и другие специфические и неспецифическиепризнакиопределяютсясвысокойчастотой,чтотакжеповышаетдиагностическую ценность изучаемого метода.
КЛСМ позволяет в режимереального времени наблюдать в динамике патофизиологические процессы, вчастности, изменения кровотока в сосудах дермы, что может быть успешноиспользовано как в диагностических, так и в научных целях.УД является менее точным методом по сравнению с КЛСМ, однакоможет применяться для предварительной диагностики АБД с целью98ограничения круга заболеваний для дифференциально-диагностическогопоиска,посколькусдостаточнойточностьюпомогаетопределитьпринадлежность АБД к группе интра- или субэпидермальных дерматозов.Кроме того, метод может использоваться в качестве вспомогательного дляуточнения степени воспалительных изменений дермы.На основании проведенного исследования разработан следующийдиагностический алгоритм с использованием КЛСМ (Рисунок 21).При оценке эффективности совместного применения методов УД иКЛСМ было установлено, что диагностическая точность КЛСМ метода такаяже, как и в случае совместного использования УД и КЛСМ.
Учитываяприведенныевышерезультатыозначительноболеевысокойдиагностической точности КЛСМ по сравнению с УД во всех изучаемыхнозологических группах, можно сделать вывод о том, что применение УДсовместносКЛСМдлядифференциальнойдиагностикиАБДнецелесообразно. Метод УД может быть использован отдельно в случаеотсутствия возможности выполнения КЛСМ для определения группыдерматозов, то есть для предварительной ориентировочной диагностики(Рисунок 22).Вместе с тем, при использовании данных методов не следует забыватьоб их технических ограничениях (в частности, недостаточной разрешающейспособности для визуализации субклеточных структур, невозможностидифференцировать некоторые виды клеток), которые в ряде сложныхдиагностических ситуаций не позволяют поставить окончательный диагноз, амогут только помочь в получении дополнительной информации.
В такихслучаях их применение не исключает использование гистологического ииммуногистохимического исследования. На это обстоятельство указывают изарубежные авторы [58, 84, 121]. Кроме того, при использовании КЛСМ иУД у пациентов с подозрением на АП может возникнуть сложность сфиксацией датчика к поверхности кожи пациента вследствие ее хрупкости ивозможного отслоения эпидермиса из-за контакта с датчиком.99При анализе отечественной и зарубежной литературы и сравнении сполученными нами результатами исследования, можно сделать вывод осоответствии некоторых данных. В частности, в работе M.Ardigò и соавт.,2014, также предствлен подробный морфологический анализ кожи пациентовс БП с использованием гистологического метода и КЛСМ, авторы такжеуказывают на хорошую выявляемость интраэпидермальных полостей ивозможность анализа как клеточного содержимого полостей (при наличии),так и дополнительных признаков (инфильтрации, отека), а также навозможность применения этих признаков как ключевых диагностических.Однако, в исследование было включено небольшое число наблюдений (9пациентов).
Также авторы отдельно отметили особенности примененияКЛСМ у пациентов без буллезных высыпаний, указав на ограничения методав данном случае, что совпадает с полученными нами результатами [58].F.Lacarrubba и соавт., 2016, представили 4 случая АБД, в частности по 1случаю ПДС и БП и 2 случая ВП с подробным описанием морфологическихизменений [122].В исследовании M.Kurzeja и соавт., 2012, получены результатыиспользованияКЛСМдлядиагностикилистовиднойивульгарнойпузырчатки у 30 пациентов [120]. Авторы выделяют 3 критерия диагностикиАП, также в качестве основного рассматривая наличие полостей сакантолитическимиклетками,указывая,неоднозначностьгистологическойоднако,картинынаивозможнуюзатруднениядифференциальной диагностики ЛП и ВП методом КЛСМ, особо отмечая,чтовтакихгистологическогослучаяхКЛСМисследования.неможетПриводимыезаменитьавторамистандартногоданныеовыявляемости полостей с акантолитическими клетками отличаются отнаших: в исследовании Kurzeja и соавт., 2012, выявляемость составила 59%,что (даже с учетом включения иностранными авторами в обследованиеучастков интактной кожи пациентов с АП) ниже полученных нами данных(100% случаев) [120].
При сопоставлении результатов обследования кожи без100буллезных высыпаний нами было обнаружена несколько большая частотаспецифических и неспецифических изменений (воспалительные изменениядермы – 44,4% по сравнению с 37-44%) изменений, при этом в половинеслучаев они коррелировали с наличием симптома Никольского. Авторытакже указывают на важность выявления с помощью КЛСМ признаков,определение которых невозможно при традиционном гистологическомисследовании, в частности, акантолитических клеток, изменений сосудовсосочковой дермы и др., что соотносится с полученными нами даннымиKurzeja и соавт., 2012 [120].
В целом УД и особенно КЛСМ могут помочьснизить число выполняемых пациентам с АБД (и другими дерматозами)биопсий, а также помочь в выборе места для взятия биопсии, что такжеподтверждают многие исследователи [48].На основании результатов УД и КЛСМ установлена возможностьизучения таких патофизиологических процессов, протекающих в ходепрогрессирования АБД, как воспаление и акантолиз. Основанием для такихвыводовслужатобнаруженныепатоморфологическиепризнаки,свидетельствующие о таких компонентах воспаления, как изменениемикроциркуляции, наблюдаемые в виде расширения сосудов, отека, а такжеинфильтрации различной степени выраженности.
Для каждого из изучаемыхАБД вышеуказанные признаки были выявлены в разной степени, чтоподтверждает данные о различном характере течения данных АБД. Вчастности, установлено, что более активное воспаление с выраженнойинфильтрацией характерно для БП и ПДС. Однако при развитии вторичнойинфекции, данные признаки также наблюдаются и при АП. В зарубежнойлитературе также представлены работы на тему применения неинвазивныхметодов, в частности КЛСМ, для изучения патофизиологических процессов.Например, E.Wolberink и соавт., 2014, представили данные ов возможностиизучения процесса воспаления; J Hegyi и коллеги, 2009, провелиисследование по изучению кровотока в сосудах дермы методом КЛСМ [102,192] .101Акантолиз является динамическим процессом и наблюдается при АП иПДС, но при каждом из данных заболеваний имеет свои особенности.
Вчастности, выявленные признаки неполного акантолиза, а также разныестадии данного процесса, наблюдаемые у разных пациентов с ПДС,свидетельствуют не только об ином механизме образования полостей посравнению с АП, но и об отсутсвии такого быстрого прогрессированияданного заболевания по сравнению с буллезными вариантами АП. Такимобразом, УД и КЛСМ могут быть успешно использованы для изученияпатогенетических особенностей АБД.На основании полученных данных выявлена возможность изучения инаблюдения основных патогенетических процессов, лежащих в основе АБД.Можно сделать вывод о том, что КЛСМ может эффективноприменяться для дифференциальной диагностики АБД, методика егоиспользования может быть основана на предложенном нами алгоритмедиагностики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
