Автореферат (1139749), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При этом высыпания на слизистых наблюдались только у пациентов с АП и БП.Соответственно, изолированное поражение кожи наблюдалось у 34 больных (65,4%),сочетанное поражение кожи и слизистой полости рта — у 18 (34,6%) пациентов.Классические буллезные высыпания наблюдались у 42 (80,8%) пациентов и отсутствовалиу 10 (19,2%) пациентов (у 5 пациентов с ВП, у 4 пациентов с СП, у 1 пациента с БП).13Вторичная инфекция кожи является частым осложнением АБД, ее симптомы наблюдалисьу 11 (21,2%) пациентов, среди них было 5 пациентов с ПДС, 4 – с ВП и 2 – с СП.Гистологическое исследование было выполнено всем пациентам на втором этапе(после УД и КЛСМ), результаты были оценены в виде выявляемости каждого изпризнаков во всех нозологических группах.
Отдельно была проведена оценкавыявляемости признаков среди пациентов без буллезных высыпаний. Аналогичная оценкапроводилась методами УД и КЛСМ с последующим сравнением выявляемости каждогопризнака.Результаты и их обсуждениеВ группе пациентов с буллезными высыпаниями уровень расположения пузыряс помощью УД был определен у 38 (90,5%) пациентов.
В интраэпидермальных пузыряхсодержимое было выявлено в 42,3% случаев, общая частота выявления инфильтрации ирасширенных сосудов дермы среди всех пациентов (с буллезными высыпаниями и безних) составила 80,8% и48,1%, соответственно. Идентифицировать вид клеточногосодержимого пузыря, а также состав дермального инфильтрата с помощью УД былоневозможно ввиду его недостаточной разрешающей способности.
В обеих группах быличетко определены области гипоэхогенности дермы и субэпидермальная гипоэхогеннаяполоса (SLEB). Гипоэхогенность дермы присутствовала в 90-100% случаев, при этом еевыраженность значительно варьировала в зависимости от заболевания: при ПДС убольшинства пациентов (6 пациентов, 85,7%) достоверно чаще наблюдалась значительнаягипоэхогенность дермы, тогда как при АП этот показатель был достоверно ниже — 23,8%(р<0,05). Наличие SLEB также выявлялось чаще при ПДС (42,9%) (р<0,05), чем при БП иАП (по 23,1% и 23,8%, соответственно).При исследовании высыпаний методом КЛСМ у всех больных (100%наблюдений) был выявлен уровень расположения пузырей (при их наличии) и АК (вгруппе пациентов с АП и ПДС). Кроме того, были точно определены форма и размерыполостей, присутствие в них фибрина, клеток инфильтрата, повреждение нормальнойструктурыэпидермиса,инфильтратипара/дискератозвэпидермисе,атакжеспецифические изменения в видимо не измененной коже рядом с высыпаниями упациентовсАП.УпациентовсПДСбылвыявленпризнак,аналогичныйгистологическому симптому «полуразрушенной кирпичной стены» (в 100% случаев).
Вгруппахс буллезными высыпаниями и без них частота выявления инфильтрата ирасширенных сосудов дермы была сопоставимой: инфильтрат выявлен в 92,9% и 100%случаев, расширение сосудов дермы — в 75% и 92,8%, соответственно. Тип дермального14инфильтрата (клеточный состав) методом КЛСМ определен не был, что связано снедостаточной разрешающей способностью КЛСМ.Выявляемость уровня расположения пузырей и присутствия клеток в них (упациентов с интраэпидермальными пузырями) при гистологическом исследовании (100%и 53,6%) достоверно выше (р<0,05), чем при УД (90,5% и 42,3%).
Частота выявления АК упациентов с АП методом КЛСМ (100%) достоверно выше, чем при гистологическомисследовании (38%) (р<0,05). Частота определения уровня расположения пузырейметодом КЛСМ сопоставима с таковой при гистологическом исследовании.Такимобразом,входеисследованиябылиопределеныосновныеспецифические диагностические признаки: уровень расположения пузыря и клеточноесодержимое (методом УД) или АК (методом КЛСМ); неспецифические признаки:инфильтрат и расширенные сосуды дермы. Дополнительные неспецифические УДпризнаки: гипоэхогенность дермы и субэпидермальная гипоэхогенная полоса (SLEB).Конфокально-микроскопические специфические признаки: симптом «полуразрушеннойкирпичнойстены»,неспецифические:присутствиевпузыряхфибрина,клетокинфильтрата, повреждение нормальной структуры эпидермиса, клетки инфильтрата ипара/дискератоз в эпидермисе.
Кроме того, была определена выявляемость данныхпризнаков методами УД, КЛСМ и гистологическим методом.На основании анализа результатов каждого из неинвазивных методов всемпациентам был поставлен предварительный диагноз, при этом были получены 3 вариантаответа:диагнозпоставлен,определенатолькогруппадерматоза(интра-илисубэпидермальный), диагноз не поставлен.Точный диагноз с помощью УД в группе пациентов с буллезнымивысыпаниями был поставлен в 28,6% случаев, при этом только морфологическая группадерматоза (интра- или субэпидермальный) была определена в 66,7% случаев, такимобразом, в целом определение группы дерматоза было возможно в 95,3% случаев. Вгруппе пациентов без буллезных высыпаний точный диагноз поставлен не был ни в одномиз случаев.С помощью КЛСМ точный диагноз в группе с буллезными высыпаниями былпоставлен в 78,6% случаев, определен только тип дерматоза в 21,4% случаев; такимобразом, тип дерматоза был определен у 100% пациентов с буллезными высыпаниями.
Вгруппе без буллезных высыпаний точный диагноз не был поставлен ни в одном случае, в 1случае (11,1%) определен тип дерматоза на основании косвенных признаков.На следующем этапе было проведено сопоставление УД- и КЛСМ- диагнозовс гистологическим (оцененивалось совпадение диагнозов) (табл. 1 и 2).15Таблица 1 — Количество совпадений ультразвукового и гистологическогодиагнозовС буллезными высыпанияминесовпалисовпалиАП1 (4,76%)БПБез буллезных высыпанийвсегонесовпалисовпали8 (38,14%)совпалатолькогруппадерматоза12 (57,1%)21 (100%)9 (100%)0 (0%)совпалатолькогруппадерматоза0 (0%)Всего0 (0%)1 (7,69%)12 (92,3%)13 (100%)1 (100%)0 (0%)0 (0%)1(100%)ПДС1 (14,3%)3 (42,9%)3 (42,9%)7 (100%)----LAD0 (0%)0 (0%)1 (100%)1 (100%)----9(100%)Таблица 2 — Количество совпадений КЛСМ и гистологического диагнозовС буллезными высыпанияминесовпалисовпалиБез буллезных высыпанийАП018 (85,7%)совпалатолькогруппадерматоза3 (14,3%)всегонесовпалисовпали21 (100%)8 (89,9%)0совпалатолькогруппадерматоза1 (11,1%)ВсегоБП07 (53,8%)6 (46,2%)13 (100%)1 (100%)0-1 (100%)ПДС07 (100%)07 (100%)----LAD001 (100%)1 (100%)----9 (100%)Из данных, представленных в Таблицах 1 и 2 следует, что совпадениедиагнозов, поставленных с помощью УД и КЛСМ, с гистологическим диагнозом во всехгруппах пациентов в целом достоверно чаще (р<0,05) наблюдалось при использованииметода КЛСМ.Таким образом, на основании анализа полученных результатов можно сделатьвывод о том, что, несмотря на недостаточную чувствительность, УД может применятьсяпри предварительной диагностике буллезных дерматозов с целью ограничения кругазаболеваний, в частности определения морфологического типа АБД.
Кроме того, методпозволяет оценить степень воспалительной реакции в дерме на основании анализагипоэхогенности дермы, выявления субэпидермальной гипоэхогенной полосы (SLEB), атакже неспецифических признаков при проведении дифференциальной диагностики АП иПДС: при ПДС в дерме достоверно чаще выявляются инфильтрат и расширенные сосуды(р<0,05). КЛСМ обладает диагностически значимой чувствительностью при буллезных16высыпаниях (78,6%); в 100% случаев определяется группа дерматоза и/или ставитсяточный диагноз. Достоверно большая (100%, р<0,05), чем при гистологическомисследовании (38%) и цитологическом методе частота выявления АК у пациентов с АП,позволяет сделать вывод о возможности замены цитологического метода методом КЛСМдля обнаружения акантолитических клеток, а также расценивать данный факт какпреимущество КЛСМ перед гистологическим исследованием.
Таким образом, припроведениивысыпаниямидифференциальнойКЛСМможетдиагностикиприменятьсяАБДвукачествепациентовметода,сбуллезнымиальтернативногоинвазивному взятию биопсии с последующим гистологическим исследованием. Приизучении методом КЛСМ участков видимо не измененной кожи вблизи высыпаний у57,1% пациентов с АП были обнаружены специфические изменения.Исходя из приведенных выше данных, можно сделать вывод о высокойдиагностической точности КЛСМ, сопоставимой с точностью эталонного метода —гистологического исследования.
При проведении КЛСМ была показана высокаявыявляемостьключевыхдифференциально-диагностическихпризнаковизучаемыхдерматозов (АП, БП, ПДС, LAD). Более высокую точность метод показал в определенииморфологическойгруппыдерматоза(интра-илисубэпидермальный),вдифференциальной диагностике интраэпидермальных АБД, а также в целом в группепациентов с буллезными высыпаниями. В ходе исследования были выявлены следующиеособенности КЛСМ.
Метод обладает большей чувствительностью в отношении выявленияАК, чем гистологическое исследование, что является его несомненным преимуществом. Спомощью КЛСМ такие признаки, как наличие воспалительных клеток в полости пузыря,фибрина, признаки дискератоза и другие специфические и неспецифические признакиопределяются с высокой частотой, что также повышает диагностическую ценностьизучаемого метода. Ограничением метода является невозможность дифференцировкиклеток инфильтрата (определение типа клеток), что может ограничивать диагностическуюточность метода. КЛСМ позволяет в режиме реального времени наблюдать в динамикепатофизиологические процессы, в частности, изменения кровотока в сосудах дермы, чтоможет быть успешно использовано как в диагностических, так и в научных целях.При оценке эффективности совместного применения методов УД и КЛСМбыло установлено, что диагностическая точность КЛСМ метода такая же, как и в случаесовместного использования УД и КЛСМ.
Учитывая данный факт, а также приведенныевыше результаты о значительно более высокой диагностической точности КЛСМ посравнению с УД, можно сделать вывод о том, что применение УД совместно с КЛСМ длядифференциальной диагностики АБД нецелесообразно. Метод УД может быть17использован отдельно в случае отсутствия возможности выполнения КЛСМ дляопределения морфологической группы дерматозов, то есть для предварительнойориентировочной диагностики.Наоснованиипроведенногоисследованияразработаныследующиедиагностические алгоритмы с использованием КЛСМ и УД (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
