Автореферат (1139749), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В исследование не включалисьбольные, не соответствовавшие критериям включения, пациенты с психическимирасстройствами, с наличием тяжелой сопутствующей соматической патологии в стадиидекомпенсации, имеющие инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ, гепатит В и С,туберкулез), эпилепсию; пациенты, страдающие алкоголизмом, наркоманией и любымипсихическими расстройствами; беременные и кормящие женщины, а также пациенты, нежелавшие участвовать в исследовании по каким-либо причинам или не соблюдавшиережим и схему обследования.В процессе исследования пациенты, в зависимости от общего состояния и наличиясопутствующих заболеваний, были консультированы терапевтом, эндокринологом идругими специалистами, в том числе, в ряде случаев, онкологом для исключенияпаранеопластического характера дерматоза. На первом этапе всем пациентам быловыполнено исследование высыпаний (на одних и тех же выбранных участках кожи) спомощью изучаемых неинвазивных методов — ультразвукового дермасканирования (УД)и конфокальной лазерной сканирующей микроскопии (КЛСМ).
На основании результатовкаждого из методов, а также по их совокупности были поставлены предварительныедиагнозы. Затем с того же участка кожи с высыпаниями и с соседнего участка видимо неизмененной кожи было выполнено взятие биоптатов и проведены стандартные9диагностические процедуры: гистологическое и иммуногистохимическое исследование(прямая РИФ).Всем пациентам была проведена клиническая оценка высыпаний с подробным ихописанием, а также комплексное обследование, включавшее общий и биохимическийанализ крови, анализ крови на инфекции (сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С), общий анализмочи.
При наличии показаний были назначены дополнительные исследования, консультации врачей других специальностей (гастроэнтеролог, эндокринолог, оториноларингологи др.). Был проведен тщательный сбор анамнеза с уточнением времени начала и характератечениязаболевания,Окончательныйнаследственнойдиагнозбылотягощености,поставленнасопутствующейоснованиипатологии.гистологическогоииммуногистохимического исследований.После статистической обработки полученных результатов были сопоставленыдиагностические возможности изучаемых методов (по отдельности и в совокупности) всравнении со стандартным методом морфологической диагностики — гистологическимисследованием.Стандартные диагностические методыИсследования были проведены на базе клиники кожных и венерических болезнейУКБ №2 ГБАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры патологическойанатомииим.А.И.СтруковаПервогоМГМУим.И.М.Сеченова,кафедрытрансплантологии и искусственных органов Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова,лаборатории патоморфологии и иммунологии Научно-исследовательского клиническогоинститута педиатрии РНИМУ им.Н.И.Пирогова, лаборатории иммуногистохимии отделаклинической патологии ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии иискусственных органов имени академика В.И. Шумакова».Было проведено гистологическое исследование биоптатов кожи всех больных. Укаждого пациента брали 2 образца кожи — с пораженного участка (предпочтениеотдавалось участкам с буллезными элементами, если они были у данного пациента) и сучастка видимо не пораженной кожи, расположенного вблизи высыпаний. Второй биоптатиспользовался в ходе иммуногистохимического исследования. Эксцизионная биопсияпораженных участков кожи проводилась под местной анестезией 2% раствором новокаина, размер образцов кожи 0,3х0,5 см.
Процедура приготовления препарата быластандартной. Материал помещали в фиксирующую жидкость, затем подготавливалитонкие срезы с помощью микротома и окрашивали гематоксилином и эозином. Готовыесрезы изучали под микроскопом и фотографировали.10Для выявления фиксированных антител (иммуноглобулинов) и иммунныхкомплексов применяли классический метод иммунофлюоресценции, с использованиемIgG и C3 компонента комплемента (а также IgA, IgM). Серийные криостатные срезы послепросушивания (30 мин при комнатной температуре) промывали физиологическим раствором с фосфатным буфером для удаления свободных растворимых белков, а затем обрабатывали люминесцирующей сывороткой (метка изотиоцианатом флюоресцеина) противиммуноглобулинов классов G, М, А, С3-компонента комплемента). После этого срезыповторно промывали (3-5 мин) и помещали под покровное стекло в 60% нейтральныйглицерин. Затем полученные образцы анализировали и фотографировали.
Для контроляодновременно проводили изучение срезов, окрашенных гематоксилином и эозином.Изучаемые неинвазивные методыИсследования неинвазивными методами (УД и КЛСМ), а также интерпретация ихрезультатовбыливыполненыличноавторомипроводилисьнабазеНИОиммунозависимых дерматозов и клиники кожных и венерических болезней УКБ №2ГБАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова.Ультразвуковое дермасканирование (УД) было проведено методом двухмерногоультразвукового сканирования кожи при помощи аппарата Dermascan С Ver.3 («СоrtexTechnology», Дания) с частотой ультразвуковой волны 20 мГц, проникающей на глубину 7-8мм. С помощью УД оценивалась толщина дермы с эпидермисом, интенсивностьэхосигнала эпидермиса и дермы в целом, наличие отдельных гипо- и гиперэхогенныхучастков. Кроме этого, ультразвуковые снимки оценивались по визуальным критериямпутем сравнения двух изображений: патологического участка и нормальной кожи (назеркальном участке тела пациента).С помощью УД был выявлен и оценен перечень специфических и неспецифическихультразвуковых признаков АБД, а также специальные ультразвуковые феномены,свидетельствующие о неспецифических изменениях в эпидермисе и дерме, но неимеющие прямых гистологических аналогов: степень снижения общей эхогенности дермыи наличие субэпидермальной гипоэхогенной зоны (SLEB).КЛСМ была выплнена на аппарате Vivascope 1500 (Lucid Inc, Rochester NY, USA;Mavig GmbH, München, Germany).
Метод позволяет послойно исследовать структурутканей in vivo в режиме реального времени с высокой разрешающей способностью,сравнимой с гистологическим исследованием. Сканирование осуществляется с помощьюволн 830 нм, мощность составляет не более 16 мВт и не вызывает повреждения кожи илипоражения глаз. Сканирование производится в горизонтальной плоскости, исследуемыйучасток — 4×4 мм, максимальная глубина 350-400 мкм, что является достаточным для11изображения эпидермиса и верхней части дермы (сосочковой и верхней ретикулярной).Получение изображений возможно благодаря естественному контрасту и различиям вкоэффициенте рефракции компонентов кожи, таких как кератин.
При проведении КЛСМпредпочтение отдавалось участкам с буллезными элементами (если они были у данногопациента).СпомощьюКЛСМбыливыявленыиоценены специфическиеинеспецифические КЛСМ-признаки АБД, аналогичные выявляемым при гистологическомисследовании. Перечень этих признаков был тот же, что и при выполнении УД, но приКЛСМ в пузыре дополнительно выявлялись акантолитические клетки (АК).Методика проведения исследования морфологии кожи неинвазивными методами(УД и КЛСМ)В соответствии с целью и задачами была разработана методика проведенияисследования кожи неинвазивными методами (УД и КЛСМ), состоящая из несколькихэтапов. Все полученные данные вносились в протокол исследования больных, а такжебыли систематизированы в форме статистических таблиц.Для изучения диагностической ценности неинвазивных методов при разных АБДпациенты дважды были разделены на группы: 1) в зависимости от диагноза – на 4 группы(АП, БП, ПДС, LAD) 2) в зависимости от наличия буллезных высыпаний — на 2 группы: сбуллезными элементами и без них (поскольку при отсутствии буллезных высыпанийгистологическое исследование у пациентов с АБД менее информативно, это же можнопредположить и в отношении изучаемых методов).На первом этапе исследования было проведено УД и КЛСМ с выявлением иописанием данного перечня признаков или их прямых аналогов.
Специфическиепризнаки: наличие пузыря на исследуемом участке кожи, в случае его обнаруженияопределяли уровень его расположения (интра- или субэпидермальный) и наличие в егополости клеточного содержимого (при УД) или акантолитических клеток (при КЛСМ).Также определялись неспецифические признаки. Далее была сопоставлена выявляемостьгистологическим, УД- и КЛСМ- методами каждого из вышеописанных признаков.Результаты УД и КЛСМ сравнивались с результатами гистологического исследования поключевым диагностическим критериям: 1) определение локализации пузыря (если есть),2) выявление клеточного содержимого в полости пузыря, 3) наличие неспецифическихпризнаков (расширенные сосуды и инфильтрация дермы), а также степень совпадениянеспецифических признаков.
Помимо указанного перечня признаков, каждым из методов(УД и КЛСМ) были выявлены и описаны некоторые дополнительные (аналогичныегистологическим), а также специальные УД- и КЛСМ-признаки, не имеющие прямыхгистологическиханалогов,ноотражающие12характерныеилинеспецифическиеструктурные и функциональные изменения в коже при различных АБД, определена ихчастота выявляемости.На основании результатов, полученных с помощью УД и КЛСМ по отдельности и всовокупности (УД, КЛСМ, УД+КЛСМ), был поставлены предварительные диагнозы.
Приэтом были получены 3 типа ответов: 1) диагноз не поставлен, 2) определена только группадерматоза (интра- или субэпидермальный), 3) есть точный диагноз. Далее была изученастепень совпадения указанных диагнозов с гистологическими.Таким образом, была определена выявляемость различных признаков изучаемыхАБД с помощью стандартного и неинвазивных методов, определена частота совпаденийУД- и КЛСМ-диагнозов с гистологическими для разных групп пациентов.Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программExcel (MS Office 2010), Statistica 6.0. При сравнении групп друг с другом использоваликритерийМанна-Уитни,такжеприменялиметодФишера.Различиясчиталистатистически значимыми при р<0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙКлиническая характеристика больныхВ исследование было включено 52 пациента: 17 (32,7%) мужчин и 35 (67,3%)женщин. После обследования, в зависимости от окончательного диагноза (основанного нарезультатах гистологического и ИГХ-исследования), пациенты были разделены на 4группы.
В первую, наиболее многочисленную, группу вошли пациенты с АП — 30человек (57,7%), во вторую — 14 пациентов с БП (26,9%), в третью — 7 пациентов с ПДС(13,5%), наименьшей группой оказалась группа LAD — 1 пациент (1,9%). Пациенты с АПбыли распределены на 4 группы в зависимости от формы АП. Наиболее частой оказаласьвульгарная пузырчатка (ВП, 21 пациент, 70% от всех пациентов с АП) и себорейная (СП, 7пациентов, 23,33%), листовидная и паранеопластическая формы были диагностированы удвоих пациентов.
Одной из основных характеристик клинической картины больных АБДявлялось вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек, в первую очередьслизистой полости рта. В исследование были включены только пациенты, имеющиевысыпания на коже, пациенты с изолированным поражением слизистых включены небыли.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
