Автореферат (1138112), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Соответственно, общая формула для. (6)Дальнейшее развитие методики состояло в группировке автором приемов иконсультаций врачей-специалистов в n групп, соответственно назначенным имимедицинским услугам. Основные виды медицинской помощи (компоненты программДМС) обозначены следующими символами: P - поликлиника, S - стоматология, H вызов врача на дом, A - скорая медицинская помощь. При расчете нетто-премий можнопроводить группировку всех характеристик и нормировать их относительно основнойхарактеристики. Для компоненты P желательно проводить нормирование на первичнуюконсультацию врача-специалиста, то есть консультацию специалиста с первичнымустановленным диагнозом.Оценка рисковой премии всех компонент состоит из расчета следующиххарактеристик:consi(1) = qi(1) bi(1)- средняя стоимость консультации i − го врача-специалиста, поповоду, впервые установленного диагноза, т.е.
первичная обращаемость илиобращаемость по первичному приему;qi(1)- оценка средней частоты обращаемостизастрахованных лиц в связи с оказанной консультации, в связи с установлениемпервичного диагноза;bi(1)- стоимость консультации i − го врача-специалиста, поповоду, впервые установленного диагноза, т.е. первичного приема застрахованноголица;ri(1)consi( 2 ) q i( 2 ) bi( 2 )== (1) (1) - отношение средней стоимости повторного и первичногоconsi(1)qi biприемов;qi( 2)- оценка средней частоты обращаемости застрахованных лиц в связи соказанной консультации врачом-специалистом при повторном посещении, т.е.наблюдение пациента в процессе лечения и диагностики заболевания;стоимость консультацииi − гоbi( 2)-врача-специалиста при повторном посещениизастрахованным лицом на стадии лечения и диагностики;16ri( 2)consi(3)==consi(1)∑q( 3) ( 3)iib- отношение средней стоимости врачей другихqi(1) bi(1)специальностей (заведующего отделением, к.м.н., д.м.н.
и т.д.) и первичного приема;qi(3)- оценка средней частоты обращаемости застрахованных лиц, в связи соказанной консультации врачами-специалистами высшей категории, например,заведующего отделением, к.м.н., д.м.н. и т.д.;bi(3)- стоимость консультации i − говрача-специалиста высшей категории, например, заведующего отделением, к.м.н.,д.м.н. и т. д., при повторном посещении застрахованным лицом на стадии лечения идиагностики заболевания;Ri(1) Ri( 2 ) Ri =- отношение стоимости оказанных услуг и первичного приема;biRi(1) =∑qqiiсреднее-( 2)консультацию; Ri =количество∑q b∑qi iоказанныхуслугнаоднупервичную- средняя стоимость одной услуги.iРисковая премия для- поликлинического обслуживания (РП) равна:PnРП = ∑ C ii =1(6), гдеC i = cons i(1) (1 + ri (1) + ri ( 2 ) + R i )(7)Рисковую надбавку для каждого врача-специалиста автором предлагаетсярассчитывать следующим образом:РН i = Tγ ∑ bi Sˆi Ai(8), где,jmTγ =tγN (v − 1)N −1 N ′(9) - рисковая константа;Ai =∑ r b Sˆk =1mki kk∑ pˆ qk bkβj(10)-k =1рисковая составляющая отдельной j-ой услуги.
Рисковая надбавка (РН) для всехnмедицинских услуг равна:РН = ∑ РН ii =1Каждая медицинская услуга, из входящих в компоненту имеет собственнуювариацию и влияет на общую вариацию выплат с определенной долей, в зависимости от17корреляции с другими медицинскими услугами. Таким образом, можно записать оценкунетто-премии как сумму средней стоимости услуги и рисковой надбавки для каждойуслуги.
На величину нетто-премии, как видно из формул (5), (7) и (8), влияет вероятностьобращения, среднее количество оказанных услуг, их стоимость в медицинскомучреждении, среднеквадратическое отклонение количества оказанных медицинских услуг.3.Оценивание нетто-премий и риска для различных программ страхования дляфизических лиц с учетом вариации уровня риска между сформированнымиоднородными половозрастными группами застрахованныхОценивание всех характеристик задача трудоемкая, поэтому в авторскую модельвводятся основные характеристики рисков: первичная и повторная консультации инагрузка медицинскими услугами. Характеристики нормируются к средней стоимостипервичного приема, что позволяет оценить величину дополнительной средней нагрузки,которую влечет первичный прием к врачу.Рисковая премия рассчитывается как сумма произведений основных характеристикp, b j , q j , R j , т.е. РП = p∑ b j q j R j.
Величина рисковой надбавки оценивается сjучетом всех возможных корреляций с другими характеристиками, так рисковаясоставляющая оценивается с помощью корреляционной матрицы всех медицинскихманипуляций, которая позволяет выявить связь между различными услугами.У мужчин нетто-премии в компонентах P, S, H и A получаются меньше, чем уженщин и эта тенденция сохраняется во всех возрастных группах (табл. 2). Основныепричины заключаются в том, что у мужчин меньше вероятность обращения и среднееколичество первичных консультаций.Таблица 2Нетто-премии (в руб.) в компонентах программы ДМС физ.
лиц для мужчин и женщинКомпонентыпрограммДМСPSHAвозрастная группа[18-26]РПРННП15 2534 15419 40611 2642 91314 1779 6342 22411 8586 4941 4997 9931 0173271 3448183461 1651 0892901 3798922381 130Женщины / Мужчинывозрастная группа[27-34]РПРННП19 3316 13825 46913 9074 32818 23517 7353 74521 48010 6432 24712 8901 1943801 5749444321 3761 7265612 2871 6765442 220возрастная группа[35-45]РПРННП26 1116 47732 58822 9125 96028 87223 3344 69328 02612 8512 58415 4361 8374772 3141 4114541 8653 8391 5495 3872 0428242 866* Пояснения к таблице: РП - рисковая премия, РН - рисковая надбавка, НП - нетто-премияПрограммы ДМС: P - поликлинические услуги, S – стоматологические услуги, H – услугипомощи на дому, А – скорая медицинская помощьРассчитанные показатели обращаемости можно использовать также при расчетенетто-премий для новых медицинских учреждений, используя их прейскурант цен, только18следует скорректировать средневзвешенные нормированные оценки q (1) , q ( 2) , R и R ,используя методы интервального оценивания.Оценка инфляционного риска в программах ДМСУчет фактора инфляции сложен по многим причинам (например, стоимость услугповышается неравномерно, процесс заключения договоров происходит непрерывно втечение года, выплаты формируются в зависимости от распределения обращений попериодам), в связи с этим автор разработал методику приближенного оцениваниясовокупного уровня инфляции, состоящую из трех этапов.1.Составление прогноза повышения цен медицинских услуг в соответствии сжурналом индексов цен.
Если журнал отсутствует, то проводится оценка уровняинфляции по рынку медицинских услуг в целом. Прогнозируемый средний рост цен ( α i′ )оценивается на каждый квартал, для годичных полисов достаточно рассмотреть 7кварталов.2.Оценивание распределения договоров страхования по кварталам за календарныйгод ( c j ), где c1 + c 2 + c3 + c 4 = 1 ;3.Оценивание распределения выплат для договоров, заключенных в i - ом кварталеи произошедших в j - ом квартале ( k ij ), где k i1 + k i 2 + k i 3 + k i 4 = 1Для годовых договоров страхования расчетный уровень инфляции оценивалась каксредневзвешенная величина с учетом распределений договоров и выплат по следующейформуле:4i74i =1j =1i =5j =i −3α = ∑ α i′ ∑ c j k j ,i − j +1 +∑ α i′ ∑ c j k j ,i − j +1*(11)Корректировка индексов инфляций проводится по основным видам медицинскихуслуг, что позволяет пересчитать нетто-премии для соответствующих периодов.
Так какнетто-премии оцениваются для договоров, которые будут заключаться в 2008 г. и большаяих часть будет действовать в течение 2009 г., то следует спрогнозировать возможныеповышающие коэффициенты для нетто-премий на конец 2009 г. С помощьюинфляционных трендов построенных в соответствии с журналом индексов цен, былсделан прогноз на 2008-2009 г.г., оценен возможный уровень инфляции. Так в 1 кв.
2008 г.прогнозный уровень инфляции на медицинские услуги для компоненты P составил 10,4%,в 4 кв. 2008 г. – 21,6% и в 3 кв. 2009 – 33,6%. Оценки прогноза к началу 1 кв. 2010 г.подтвердились, причем уровень погрешности составил не более 5%. Соответствующиераспределения договоров и выплат в течение 2008-2009 г.г.
(табл. 3) позволяют оценитьрасчетный уровень инфляции α * , скорректированный относительно нетто-премий.19Таблица 3Распределение договоров и выплат по периодам в 2008 г.Распределение договоров попериодам, %Периоджен - 58,5%муж – 41,5%37,324,117,521,110046,822,28,922,11001 кв 082 кв 083 кв 084 кв 08ВсегоРаспределение выплат периодам, %08,219,12323,9135,527,826,729,3233,221,835,619,9323,131,314,726,9Всего100100100100Распределение обращений происходит в течение 5-ти кварталов, т.к. договоразаключаются непрерывно и действуют, в течение всего года, но для удобства расчетараспределение было построено для 4-х кварталов, а доли выплат, приходящихся на частьпоследнего квартала, были отнесены к 4-му кварталу.
Расчетный уровень инфляции α *для компоненты P – «Поликлиника» составил 17,34% для женщин (16,88% для мужчин)аналогично был рассчитан для S «Стоматологии» - 12,57% (12,36%), H «Вызов врача надом» - 11,52% (11,20%) и A «Скорая медицинская помощь» - 9,81% (9,63%). Такимобразом, нетто-премии требуется увеличить в соответствии с расчетным уровнеминфляции (табл. 4).Таблица 4Нетто-премии (в руб.) с учетом расчетного уровня инфляции за период 2008-2009 г.
г.Компонентыпрограмм ДМСPSHA[18-26]22 77113 3491 4991 514женщинывозрастные группы[27-34][35-45]29 88538 23924 18031 5491 7552 5812 5115 915[46-55]57 55127 5824 91113 230[18-26]16 5708 9811 2951 239мужчинывозрастные группы[27-34][35-45]21 31333 74614 48317 3441 5302 0742 4343 142[46-55]66 41924 5452 8136 515Прогнозный уровень инфляции позволяет взвесить все выплаты, которые будутпроизводиться по договорам, заключенных в 2008 г., в зависимости от распределениявыплат по периодам и уровня инфляции рассматриваемого медицинского учреждения.Учет взаимного субсидирования между компонентами программ ДМСНа рынке ДМС страховщики предлагают только в комплексе с базовымполиклиническим обслуживанием, то есть поликлинические программы ДМС, аостальные компоненты предоставляются как дополнение к программе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
