Ультразвуковая диагностика внематочной беременности

3.4.1.10.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика внематочной беременности (ВБ).

 (автор – доцент,  д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1. Классификация ВБ по локализации.

2. Основные варианты течения ВБ.

3. Эхографические признаки ВБ.

4. Трансвагинальная доплерография в диагностике ВБ.

Рекомендуемые материалы

1.Классификация ВБ по локализации. К важнейшим этиологическим факторам внематочной беременности (ВБ) относятся воспалительные процессы в придатках, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, индукция овуляции, операции на маточных трубах, опухоли, повышенная активность трофобласта, нарушение сократительной функции маточных труб, длительная внутриматочная контрацепция (после 3-х лет ношения ВМК исчезают реснитчатые клетки маточных труб).

Классификация ВБ по локализации:

· Трубная (составляет 98% всех случаев ВБ):

ампулярная,

истмическая,

интерстициальная (интрамуральная).

· Яичниковая.

· Брюшная:

первичная (на брыжейке кишечника),

вторичная.(после трубного аборта).

· В рудиментарном роге матки.

· Шеечная.

· Сочетание внематочной и маточной беременности.

2.Основные варианты течения ВБ.

Основные варианты течения ВБ:

· развивающаяся;

· прерванная (по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы); неразвивающаяся.

Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении ВБ очень низкая, и, как правило, не превышает 25%-30%. Использование трансвагинального ультразвука революционным образом изменило ситуацию. S. Kupesic S. и A. Kurjak [5] так систематизируют основные ультразвуковые признаки ВБ: эктопическое плодное яйцо с живым эмбрионом (или без); свободная жидкость в малом тазу или брюшной полости; визуализация крови в трубах (гематосальпинкс); эллипсоидная, кольцевидная структура с эхогенным ободком и гипоэхогенным содержимым; увеличенная "пустая" матка с утолщенным (или не утолщенным) эндометрием; псевдоплодное яйцо в полости матки (в 10-20%); ипсилатеральное желтое тело; высокая скорость и низкая резистентность артериального кровотока по периферии эктопического плодного яйца.

В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин  предложили актуальную и сегодня классификацию эхокартины ВБ, которая, должным образом переработанная, и легла в основу предлагаемых ниже ультразвуковых критериев диагностики ВБ. Условия успешной ультразвуковой диагностики ВБ:  уверенная визуализация обоих яичников (в одном из яичников скорее всего будет определяться желтое тело (в 85% на стороне поражения, но в 15% случаев в контралатеральном яичнике).

3.Эхографические признаки ВБ.

Предварительные (маточные) эхографические признаки ВБ: 

· отсутствие маточной беременности (в 99,98%, в 0,02% встречается сочетание маточной и внематочной беременности);

· незначительное увеличение матки (у 30-60% больных);

· гравидарная гиперплазия эндометрия до 1,2-2,0 см за счет прогестероновой стимуляции - в 50%;

· ложное плодное яйцо в полости матки (скопление жидкости за счет децидуальной реакции - в 15-20%).

Абсолютный эхографический признак ВБ:

· эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом. В сомнительных случаях целесообразно оценить частоту сердцебиения - у эмбриона она будет больше, чем у женщины. К сожалению, развивающуюся ВБ удается диагностировать не более чем в 5-10%. 

Вероятные эхографические признаки ВБ (точность диагностики 80-90%): 

· вне матки анэхогенное или гипоэхогенное образование с эхопозитивным ободком;

· свободная жидкость в дугласе, а также в верхнебоковых отделах живота, содержащая рассеянные эхогенные включения; 

· сочетание свободной жидкости с околоматочным образованием, имеющим нечеткие контуры и гетерогенную эхоструктуру.

Возможные эхографические признаки ВБ (точность 20-40%):

· в области придатков дополнительное образование любой эхоструктуры с нечеткими или неровными контурами; 

· эхонегативное содержимое в дугласе.

Несмотря на многочисленные попытки классификации признаков, опыт работы показывает, что эхограмма прерванной ВБ отличается чрезвычайным визуальным разнообразием. При этом свою лепту в формирование общей, порой весьма мало понятной на первый взгляд, картины, вносят такие анатомические структуры, как плодовместилище, измененная (за счет гематосальпинкса) и неизмененная маточная труба, яичник и его желтое тело (иногда киста желтого тела), геморрагическое содержимое в малом тазу, ипсилатеральные субсерозные миоматозные узлы, матка, а также примыкающие петли тонкого кишечника и сальник. Эффективная дифференциация вышеперечисленных структур, как правило, возможна. Однако это напрямую зависит от разрешающей способности прибора, и, самое главное, от опыта и "настроенности на ВБ" врача, проводящего исследование.

Дифференциально-диагностический ряд при внематочной беременности:

· желтое тело;

· дермоидная киста;

· сактосальпинкс;

· воспалительное тубоовариальное образование;

· перекрут придаткового образования;

· рак яичника или трубы;

· субсерозная миома с дегенерацией;

· апоплексия яичника, разрыв стенки опухоли яичника;

· аппендицит;

· экстрагенитальное внутрибрюшное кровотечение;

· эхокартина нормального тонкого кишечника.

4.Трансвагинальная допплерография в диагностике ВБ.

В последние годы начались попытки использования трансвагинальной доплерографии для диагностики ВБ. Полученные данные противоречивы. Большинство исследователей приходят к выводу, что доплерография позволяет повысить чувствительность ультразвуковой диагностики ВБ за счет визуализации в проекции эктопического трофобласта множественных ярких цветовых пятен с низкой резистентностью артериального кровотока. Наряду с этим часть авторов считают, что этот метод не несет дополнительной информации и обладает меньшими диагностическими возможностями по сравнению с В-режимом. Практически во всех случаях прерванной внематочной беременности кровоток в зоне интереса либо не визуализировался, либо регистрировались единичные цветовые пятна с высокими показателями ИР. В случаях развивающейся ВБ  удавается получить выразительные доплерограммы, отражающие интенсивное кровоснабжение эмбриона и эктопического хориона, однако во всех этих случаях уже и В-изображение оказывалось достаточно красноречивым.

Таким образом, основой точной ультразвуковой диагностики ВБ является высокоразрешающая трансвагинальная эхография. Вместе с тем ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов доплерографический метод, позволяющий получать такую важную дополнительную информацию, как дифференциация ипсилатерального желтого тела, дифференцирование истинного и ложного плодного яйца (вокруг последнего регистрируются немногочисленные цветовые пятна с низкой скоростью кровотока - МАС<20 см/с).

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Шахламова М.Н. Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. "Медицина". Москва. 2001.

2. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология // М. "Медицина". 1990.

Обратите внимание на лекцию "Коррекционно-развивающая работа с детьми старшего дошкольного возраста".

3. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990.

4. Hopp H., Schaar P., Entezami M. et al. Diagnostic reability of vaginal ultrasound in ectopic pregnancy. Geburtshilfe Frauenheilkd 1995; 55: 666-670.

5. Kupesic S., Kurjak A. Color Doppler assessment of the ectopic pregnancy. In the book: Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000. P.137-147.

6. Медведев М.В., Озерская И.А. Ультразвуковое исследование маточных труб. В книге: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997. С. 175-201.

7. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Видар. 1997.

8. Медведев В.М., Алтынник Н.А. Эктопическая беременность // В книге: Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000. С. 145-149.