Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний желудка

Гастроззофатеальный рефлюкс может быть обнаружен при ультрасонографическом обследовании. Рефлюкс - преходящий феномен и поэтому для его выявления необходимо длительное наблюдение. Расположить пациента нужно так, чтобы над гастроззофагеальным соединением располагалась жидкость, т.е., не было газа. Исследование начинается с положения, когда пациент лежит на спине, но затем может быть, необходимо приподнять левую половину туловища или даже расположить его вниз головой, чтобы появилась возможность наблюдать рефлюкс. Жидкость, вернувшаяся в пищевод, выглядит как анэхогенный столб внутри его просвета. При слабом рефлюксе столб жидкости маленький, преходящий и быстро теряется. При более сильном рефлюксе столб жидкости длинный и может оставаться некоторое время в просвете. Жидкость часто содержит мелкие эхогенные пузырьки газа, образованные турбулентным потоком. Следует помнить, что у детей до 7- месячного возраста тонус дистального сфинктера пищевода недостаточный и в этот период рефлюкс является физиологическим. Точность сонографии в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса сравнима по точности исследования с приемом бария, хотя эти оба исследования менее точны, чем рН- метрия.

Диафрагмальная грыжа может быть случайно диагностирована при ультразвуковом исследовании. Она обычно видна только в том случае, когда окружена жидкостью, но степень ее распространения в грудную клетку оценить трудно.

Энтерогенная киста желудка

Энтерогенные кисты редко выявляются в желудке. Их частота составляет около 4%. Они обычно выглядят как кистозные образования, стенки которых имеют внутренний эхогенный слизистый и внешний гипоэхогенный мышечный слои. Изредка они соединяются с полостью желудка и в этих случаях имеют более сложный вид.

Гипертрофический пилорический стеноз (ГПС) у детей

ГПС - это состояние, характеризующееся гипертрофией пилорической мускулатуры, вызывающее обструкцию выходного тракта желудка. Это относительно частое заболевание: встречается у 1 из 150 мальчиков и у 1 из 775 девочек. Точная этиология не установлена, хотя имеют значение наследственные факторы. Любопытно, что чаще болеют дети пораженных этим недугом женщин, чем мужчин. Предполагается, что травма, вызванная присутствием назогастрального зонда у новорожденного, увеличивает риск ГПС. Как было показано в ряде исследований, пилорус был нормальным при рождении. Это наводит на мысль, что гипертрофия пилорической мускулатуры происходит в ответ на прохождение створоженного молока. Спазм, вызванный этим воздействием, ведет к гипертрофии мышц и увеличивает пилорическое сужение. ГПС, таким образом, не является феноменом «все или ничего», а состоянием, которое развивается в течение некоторого времени, обычно за несколько дней. Большинство случаев, представленных в возрастной группе 2-8 недель, клинически проявляются нарастающей рвотой, которая становится «фонтанирующей». Может быть, видна перистальтика желудка и возможна пальпация утолщенного пилорического отдела после пробного кормления. В 5% случаев заболевание осложняется желтухой, которая проходит после хирургического вмешательства.

В 83% случаев симптомы достаточно убедительные, чтобы назначить хирургическое лечение без дополнительных обследований. В остальных 17% случаев ультрасонография - метод выбора для подтверждения или исключения диагноза. Она заменяет исследование с приемом бария, которое дает ошибку до 10% в диагностике ГПС. Такая высокая частота ошибочной диагностики связана с недостаточной специфичностью исследования с приемом бария для дифференциальной диагностики между ГПС и пилороспазмом. Кроме того, при этом исследовании могут быть пропущены ранние случаи заболевания. Что касается ультрасонографии, то она более безопасна и требует меньше времени, чем исследование с барием.

При ультрасонографии нормальный пилорус выглядит как кольцо гипоэхогенной мышцы с внутренним кольцом эхогенной слизистой. При ГПС отмечается утолщение пилорической мышцы по сравнению с другими частями желудка и при этом слизистая сдавливается в одиночную эхогенную полоску. Просвет виден только в 10% случаев ГПС, причем только при продолжительном сканировании, в течение короткого промежутка во время быстрого прохождения «струи» жидкости. Даже когда просвет визуализируется, он никогда не расширяется до нормального калибра. Желчный пузырь - надежная метка для определения локализации пилоруса. Если пилорус все-таки не идентифицируется, необходимо обследовать весь верхний этаж живота, так как он может смещаться к правой боковой брюшной стенке или идти кзади, вместо своего обычного поперечного расположения. Если желудок не был дренирован назогастральным зондом или у ребенка не было рвоты, то он будет полным даже через 4 ч после кормления. Пустой желудок при отсутствии назогастрального дренажа или рвоты делает сомнительным диагноз ГПС.

Когда пилорус обнаружен, оценивается толщина его мышечного слоя по сравнению с телом желудка. При ГПС пилорус принимает форму «пончика» вследствие заметного мышечного утолщения. В некоторых случаях обычно гипоэхогенная мышца может быть анэхогенной. Слизистая сжата в одиночную эхогенную полоску. Измерения пилоруса могут оказать помощь в диагностике, но если классическое изображение ГПС увидит опытный врач, то диагноз будет выставлен сразу же. Если пилорическая мышечная масса не визуализируется, это не исключает диагноз, но все-таки следует попытаться найти пилорус и подтвердить отсутствие патологии демонстрацией на экране нормальной толщины мышечного слоя и полным расширением просвета при прохождении жидкости. Если это правило выполняется, то будут исключены ложно положительные результаты. На ранних этапах, когда гипертрофия не полностью развилась, возможны ложноотрицательные результаты. В сомнительных случаях исследование следует повторить на следующий день. Одна из причин возникновения ложноположительных результатов - если при постановке диагноза врач полностью полагается на результаты измерений пилоруса. Размеры пилоруса могут быть больше нормы при его расширении во время эвакуации содержимого желудка. (В этом случае конфигурация пилоруса не такая, как при ГПС и нет ни каких признаков увеличения мышечной массы). Ошибки в диагностике при использовании таблиц нормальных значений могут возникать из-за больших различий в размерах у детей (даже в неонатальном периоде).

Толщина пилорической мускулатуры (изнеренная от основания эхогенной слизистой до внешнего края мышечного слоя) Норма 2.3 ± 0.7 мм

ГПС 4.5 ± 0.9мм

Общий пилорический диаметр

Норма 7.45 ± 2.2 мм

ГПС 13.4 ± 1.6мм

Длина пилорического отдела

Норма 10--13.5 мм

ГПС 14-26 мм

Как правило, если толщина мышечного слоя больше 4 мм или общий пилорический диаметр больше 15 мм, диагноз ГПС может быть с уверенностью выставлен при условии, что выявляются пилорические массы. Пилорическая гематома встречается очень редко и выглядит как анэхогенное скопление жидкости вокруг или рядом с мышечной оболочкой. Хроническая гранулематозная болезнь детей обычно не вызывает обструкцию выходного тракта желуди в таком раннем возрасте, очаги фовеолярной гипертрофии вызывают неравномерное утолщение стенки с неровной внутренней поверхностью без сдавливания слизистой в одну линию. Если остаются сомнения при оценке пилорического отдела, то ребенку надо дать выпить жидкость или ввести ее через назогастральный зонд оценить пилорический отдел во время ее прохождения.

Причины утолщения стенки привратника.

ГПС

Хроническая гранулематозная болезнь

Очаговая гипертрофия складок слизистой

Очаговая пилорическая гематома

Энтерогенная киста желудка

Опухоли ( удетей очень редко), например, лейомиома,

лейомиосаркома, лейомиобластома, липома, липосаркома,

нейрофиброма

Аберрантная поджелудочная железа

Гамартома

Пилороспазм (антральная дискинезия). Пилороспазм относительно часто встречается у детей и может вызывать симптоматику, сходную с ГПС, но без пальпируемого привратника. Это может быть связано с повышенной стимуляцией n. vagus и повышенной кислотностью желудочного сока. Повышенный пилорический тонус также наблюдается при неврологических расстройствах и в этих случаях его легко спутать с ГПС при исследовании с приемом барием. При сонографии пилорический отдел имеет нормальную мышечную толщину, но этот признак имеет ограниченное значение из-за слабой передачи перистальтических волн и задержки опорожнения желудка.

Псевдогипертрофический пилорический стеноз. Пилорическая мускулатура может быть утолщенной во время мышечного сокращения, особенно при наличии пилороспазма. Это временное утолщение может выглядеть еще большим, если сечение через пилорический отдел косое. Непостоянный характер этой находки можно подтвердить исследованием пилорического отдела через некоторые промежутки времени.

Очаговая гиперплазия складок слизистой. Очаговая фовеолярная гиперплазия - частая причина полипов желудка у взрослых, но редкая у детей. Считается, что полипы появляются вследствие повышенной регенерации слизистой оболочки после повреждения и могут быть связаны с частичной гастрэктомией, желчным рефлюксом и болезнью Менетрие. Полипы обычно асимптомны, но были описаны случаи, когда они являлись причиной обструкции выходного тракта желудка у новорожденных. Они выглядят как дольчатые пилорические массы такой же эхогенности как и слизистая, но с нормальным пилорическим мышечным слоем.

Антропилорическая мембрана. Наличие мембран поперек кишки - форма очаговой атрезии, которая, как считают, возникает вследствие внутриутробных стрессовых воздействий, таких как аноксия или очаговая ишемия. Поскольку кишечник растет, рубцы вызывают очаговые сужения. Кишечная обструкция обычно неполная из-за наличия маленьких отверстий в мембране. Мембрана может выглядеть как постоянно определяющаяся полоска, окруженная жидкостью. Если мембрана расположена в дистальном отделе пилоруса, то ее легко спутать с разделением между пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой.

Гематома привратника. Маленькие внутристеночные гематомы часто встречаются в пищеводе и желудке, особенно после эндоскопии. Они редко проявляются симптомами и обычно не видны при ультрасонографии. Большие гематомы могут быть распознаны как анэхогенные внутристеночные образования. Большие, проявляющиеся клинически гематомы редки и обычно встречаются при заболеваниях, связанных с нарушением свертывания крови, или другой патологии. Описан случай пилорической гематомы, которая вызвала обструкцию выходного тракта желудка у ребенка. Она выглядела как анэхогенное кольцо вокруг нормальной пилорической мышцы и на основании этого проявления была дифференцирована от ГПС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии // Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.

2. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.

3. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.

4. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994.

5. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - № 6. - C.40-41.

6. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.: Медицина, 1994. - C. 186-208.

7. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое значение ультразвукового исследования в диагностике острой механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.

8. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999. – 443 с.

9. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. - № 5. - C.34-36.

10. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика долихоколон и долихосигмы // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.

11. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.

12. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.

13. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и функциональных изменений основания червеобразного отростка // Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.

14. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости. - 1997. - N 7. - C.23-28.

15. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.

16. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. - C.24-28.

17. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. - 1999. - N 3. - C.41- 43.

18. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е. Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» : Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.

19. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и гидроультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – N.4. – C.35-42.

20. Кушнеров А.И.Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002. – N4. – С.34-36.

21. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102-104.

22. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль эндоректального ультразвукового исследования в диагностике малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.11-16.

23. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79 с.

24. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.

"1.19 Зарождение новой художественной системы в живописи" - тут тоже много полезного для Вас.

25. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993. - Vol.187. - P.349-351.

26. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.

27. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164, N5. - S.359-367.

28. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.

29. Kushnerov A.I. Combined echo-endoscopic investigation of noninflammatory bowel diseases // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.51.

30. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent // International Congress of medical Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.

Поделитесь ссылкой:

Популярные услуги

Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний желудка

Рекомендуемые материалы

Рекомендуемые лекции