СНК кафедры ветеринарной патологии РУДН
Ветеринарная клиника «Белый Клык»
Отек легких у собак
Артем Павлюченко
Определение
Ненормальное скопление
жидкости в
интерстиции легких и
легочных альвеолах
Патогенез
Застой в легких
Интерстициальный отек
Альвеолярный отек
От чего зависит поток через
стенку капилляра?
Состояние стенки капилляра:
– Проницаемость стенки капилляра
Кровь (разность давлений):
– Гидростатическое давление
– Коллоидно-осмотическое
давление
Патогенетическая классификация
Гемодинамический
1. Кардиогенный
2. Некардиогенный
Повышение проницаемости
3. Респираторный дистресс-синдром
взрослых (РДСВ)
4. Токсический отек
Этиология
1. Кардиогенный отек
СВ сохранен (высокое давление в ЛП)
–
–
–
Митральный порок
Тромб в ЛП
Новообразование ЛП
СВ снижен (острая ЛЖ недостаточность)
–
–
–
–
–
Кардиомиопатия
Миокардит
Аортальный порок
Отрыв хорд МК
Инфаркт миокарда
2. Некардиогенный отек
Повышение давления в капиллярах
– ЧМТ
– гиперволемия
Низкое коллоидно-осмотическое
давление плазмы
– Гипоальбуминемия - нефропатии,
энтеропатии, голодание
Кроме того: спадение альвеол - неправильный режим ИВЛ,
обструкция ВДП; канцероматозный лимфангит; ТЭЛА
3. Респираторный
дистресс-синдром взрослых
Повреждение мембран и альвеолоцитов
биологически активными веществами (ФНО,
цитокины) и нейтрофилами при системных
реакциях
Сепсис
Аспирация
ДВС-синдром
Полиорганная недостаточность
...
4. Токсический отек
Вдыхание токсических веществ
приводит к повреждению мембран
Синдром Михаэлеса
Повышение проницаемости
сосудистой стенки
...Аллергия и анафилаксия
Диагностика
План диагностики
Анамнез (возможно, кратко)
Объективный осмотр
! Лечебные мероприятия I порядка
Рентген
Кровь: клиника, б/х, газы, электролиты
ЭКГ
ЭхоКГ
ЦВД
Анамнез
Заболевание сердца и легких
Системная воспалительная реакция
Снижение переносимости нагрузок
Резкое развитие нынешнего
состояние
Прогрессирующее ухудшение
Объективный осмотр
Одышка смешанного типа
Положение ортопноэ
Спутанность сознания, дезориентация
Кашель
Тахипноэ
Тахикардия
Бледность и/или цианоз
Жесткое дыхание, хрипы, крепитация
Вспомогательная дыхательная мускулатура
Рентген
Норма
1. Кардиогенный отек - интерстициальный
Увеличение левых отделов сердца
Резко усиленный прикорневой сосудисто-бронхиальный
рисунок
Воздушность бронхов
1. Кардиогенный отек - альвеолярный
Воздушность бронхов
«Мраморность» полей
Признаки плеврального выпота
Признаки расширения ЛП, ЛЖ
Все некардиогенные отеки – 2, 3, 4
Равномерная затемнение, «мраморность» легочных полей…
… или затемнение преимущественно периферии
Отечные легкие затеняют фигуру сердца
Соответствующие сопутствующие патологии
Кровь
Газы крови
–
–
–
pH - ацидоз (pH < 7,35)
Гипоксемия (pO2 < 80)
Гиперкапния (pCO2 > 30)
Электролиты
– Снижение концентрации бикарбоната,
истощение буферных резервов,
гиперхлоремия, и т. д.
Биохимия – альбумин, диагностика
основного заболевания
Клиника – гематокрит, воспаление…
ЭКГ
Признаки перегрузки ЛП - Р-mitrale
Оценка ритма
Признаки гипоксии
ЭхоКГ
Фракция сократимости ( / N)
Состояние левого сердца
– Конечный диастолический объем ЛЖ ( / N)
– Состояние митрального клапана (наруш./N)
– Состояние аортального клапана (наруш./N)
Увеличение правых отделов (ТЭЛА)
Определение ЦВД
ЦВД – косвенный показатель ОЦК
–
–
–
Гипер-, гипогидратация?
Доза диуретиков?
Объем и скорость инфузии?
Норма – 0-5 см водного столба (см. в. ст.)
Более 6 см. в. ст. – возможно, гипергидратация
Более 12 см. в. ст – точно гипергидратация
Отрицательное ЦВД - гипогидратация
Дифференциальная
диагностика
Дифференцировать от
всех состояний, вызывающих
дыхательную недостаточность и хрипы
Гидро-, гемо-, пневмо-, хилоторакс
Пневмония
Диафрагмальная грыжа
Перекрут долей легкого
Тяжелый бронхит
Бронхиальная астма
Гидроторакс
Пневмоторакс
Пневмония + отек
Мероприятия
I порядка
Удалить владельцев
Кислород
Переферический венозный катетер
Седация
– Буторфанол (стадол) 0,1 мг/кг в/в
– Диазепам 1-2 мг/кг
Фуросемид
– 4 мг/кг, через 20 мин. 8 мг/кг в/в
Нитроглицерин-спрей каждые 10 мин
Неэффективно?!
Прогрессирующая / рефрактерная
гипоксия
Наркоз / седация
Интубация
ИВЛ с ПДКВ 2-8 мм в. ст
Мероприятия II порядка
ЭКГ
Артериальное давление
Контроль почасового диуреза
Контроль сатурации крови
Центральное венозное давление
Дальнейшее лечение
1. Кардиогенный отек
Мероприятия II порядка
–
–
–
Низкий СВ
–
–
–
Лидокаин при желудочковой аритмии
Преднизолон ?
Эуфиллин ?
Фуросемид
Добутамин 5-20 мкг/кг/мин
Нитроглицерин-спрей
Адекватный СВ
– Инфузия нитропруссида – 10 мкг/кг/мин
– Фуросемид
Мероприятия III порядка
ИВЛ с ПДКВ от 2 до 8 мм. вод. ст.
Устранение ацидоза, коррекция
электролитных нарушений
Антиоксиданты
Если отек купирован…
ИВЛ не менее 30 минут
Постепенное уменьшение дозы
добутамина и нитроглицерина
Длительный мониторинг – возможен
рецидив
Повторная рентгенография
Проведение кардиологического
обследования
Дальнейшее лечение
2. Некардиогенный отек
Мероприятия II и III порядка
Фуросемид
ЦВД
Устранение гипо- и гипергидратации
Только потом! - коррекция
гипоальбуминемии, если она есть.
Лучше – человеческий альбумин
Если его нет – плазма ?
2. Некардиогенный отек
Повышение давления в капиллярах
– ЧМТ
– гиперволемия
Низкое коллоидно-осмотическое
давление плазмы
– Гипоальбуминемия - нефропатии,
энтеропатии, голодание
Кроме того: спадение альвеол - неправильный режим ИВЛ,
обструкция ВДП; канцероматозный лимфангит; ТЭЛА
Дальнейшее лечение
3. РДСВ
4. Токсический отек
ИВЛ с ПДКВ
Малые дозы фуросемида до 2 мг/кг
Преднизолон 5 мг/кг
Инфузионная терапия с положительным
диурезом
Пеногасители
Кислород
При снижении СВ – добутамин
Ингибиторы протеаз
Антибактериальная терапия
Нельзя: вазодилататоры
Нельзя при отеке легких
Декстраны (полиглюкин,
реополиглюкин)
Низкомолекулярные коллоиды
Маннит и другие осмотические
диуретики
Вообще большинство осмотическиактивных веществ
Можно:
Крупномолекулярные и
высокозамещенные
гидроксиэтилкрахмалы (Рефортан,
Стабизол и т. д.)
Допамин, если нет добутамина
Спасибо за внимание!
В презентации использованы материалы
А. Г. Комолова и Dr. P. Rose
