Диссертация (Качество жизни больных рассеянным склерозом, получающих патогенетическую терапию), страница 2

Специфический опросникоказался более чувствительным для уточнения изменений КЖ на фоне препаратов первойлинии ПИТРС. Комплексное изучение препаратов второй линии ПИТРС показало болеезначимые изменения КЖ больных РС на фоне курса терапии финголимодом и, особенно,натализумабом. Анализ стоимости РС на 2015 год популяции Москвы в рамкахобщеевропейского проекта позволил подтвердить возрастание общей стоимости РС по меренарастания тяжести РС и ухудшения КЖ больных. Широкое применение дорогостоящихПИТРС у молодых нетяжелых пациентов позволяет существенно затормозить развитие РС иснизить расходы на РС в последующем, что является безусловной заслугой отечественногоздравоохранения.Практическая значимость:Комплексная оценка КЖ у большой группы больных РС на протяжении 15-летнегопериода показало, что у молодых пациентов с РС, особенно у женщин, следует особоевнимание уделять стратегиям совладания с заболеванием (копинг-стратегия), что позволитсущественно повысить показатели КЖ.

Ранний индивидуальный подбор эффективногопатогенетического лечения РС приводит к улучшению и физической, и психическойсоставляющих КЖ при РС, восстановлению характерных для РС сниженных ролевых функций,улучшению не только физических, но и психических, социальных компонентов КЖ. Снижениепо ряду показателей КЖ у больных с одинаковой тяжестью с длительностью РС может бытьсвязано с негативным опытом предшествующего использования ПИТРС, что являетсядополнительным фактором в пользу максимально раннего персонализированного подбораоптимальной схемы патогенетического лечения.

Правильная симптоматическая коррекциядвигательных, и, особенно, тазовых нарушений приводит к существенному улучшению КЖпациентов с РС. Своевременное назначение препаратов ПИТРС второй линии позволяетсущественно улучшить КЖ пациентов. Раннее эффективное лечение РС и помощью ПИТРС,замедляющее прогрессирование инвалидизации и улучшающее качество жизни пациентов,позволяет снизить стоимость этого заболевания в последующем.Внедрение в практику. Материалы диссертации использованы в практическойдеятельности неврологических отделений ГКБ№1, ГКБ№24, а также амбулаторной помощибольным в Московских межокружных отделениях рассеянного склероза (МОРС).

Основныеположения диссертации используются в преподавании неврологии студентам, интернам,7ординаторам и слушателям ФУВ на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинскойгенетики лечебного факультета РНИМУ.Основные положения, выносимые на защиту:1. Оценка КЖ больных РС, особенно при анализе эффективности, безопасности ипереносимости лечения, обязательно должна дополнять оценку неврологического статуса,так как отражает глубокие причины изменений в состоянии пациента, в том числесвязанные с нарастанием психических и социальных изменений, возможности адаптации кзаболеванию.2. Изменения КЖ, оцененные по специальной шкале, более точно отражают изменения вовсех составляющих КЖ пациента, связанные с изменением активности и тяжести самогозаболевания, эффективностью и переносимостью проводимого лечения.3. Ключевое значение в снижении КЖ при РС имеет снижение ролевых функций пациентов, ифизического, и эмоционального ролевого функционирования.

На фоне внедрения ПИТРС, впоследнее время эти изменения КЖ стали меньше, чем они регистрировались 15 лет назад,что указывает на понимание пациентами лучших перспектив для жизни, на восстановлениеролевых функций пациентов с РС, даже несмотря на одинаковую степень инвалидизации.4. Тяжесть РС оказывает наиболее сильное влияние на КЖ пациентов с РС, особеннодвигательные, координаторные и тазовые нарушения, причем даже минимальныенарушения функции тазовых органов существенно снижают физическую и психическуюсоставляющую КЖ.5. Специфический опросник, разработанный специально для оценки КЖ у больных РС, даетболее точную информацию о влиянии демографических показателей (возраст и пол) напоказатели КЖ, что подтверждено данными больших мультицентровых исследований.6.

Опыт неэффективного лечения РС в анамнезе препаратами первой линии ПИТРС (убольных с одинаковой тяжестью и длительностью РС) приводит к снижению показателейКЖ.7. Анализ мультицентровых исследований с участием большого количества пациентов с РС ис применением специфического опросника КЖ выявил достоверно позитивные измененияна фоне курс лечения с использованием препаратов первой линии ПИТРС.8. Комплексный анализ показал, что курс лечения препаратами второй линии ПИТРСприводит к достоверному повышению показателей КЖ.9.

Стоимость РС нарастает при увеличении тяжести РС (степени инвалидизации пациентов) иснижении их КЖ, поэтому широкое применение ПИТРС у молодых нетяжелых пациентовпозволяет не только повысить КЖ больных, но и снизить стоимость РС на более позднихстадиях заболевания.8Апробация работы:Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференциикафедрыневрологииинейрохирургиилечебногофакультетаФГБОУВОРНИМУим.Н.И.Пирогова Минздрава России от 6 марта 2018 года.Выступление по теме диссертации:Материалы работы представлялись на следующих конференциях и конгрессах:1. – Научно-практической конференции «Копаксон – современное лекарственное средстводля длительной терапии рассеянного склероза», (Москва, 15 мая 2002 года).2. X Всероссийский съезд неврологов (Нижний Новгород, 17-21 июня 2012)3. - 28-й Конгресс European Committee for Treatment and Research in MS - ECTRIMS (Лион,Франция, 10-13 октября 2012)4.

- Всероссийская Научно-практическая конференция «Рассеянный склероз и другиедемиелинизирующие заболевания. 1-й Конгресс Российского общественного комитетаисследователей РС – РОКИРС» (Казань, 11-13 сентября 2013)5. - Объединенный 29-й Конгресс ECTRIMS и RIMS (Rehabilitation in MS, Копенгаген,Дания, 2-5 октября 2013)6. Всероссийская Научно-практическая конференция «Рассеянный склероз и другиедемиелинизирующие заболевания. 2-й Конгресс Российского общественного комитетаисследователей РС – РОКИРС» (Ярославль, 11-12 сентября 2015)7. Всероссийская Научно-практическая конференция «Демиелинизирующие заболеванияцентральной и периферической нервной системы. Редкие и атипичные формы»(Ярославль 24-25 мая 2017)Публикации:По материалам диссертации опубликовано 47 публикаций, из них 1 монография, 23статьи в журналах ВАК и 1 статья в зарубежном рецензируемом журнале.Объем и структура диссертации:Работа изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзоралитературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования,обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающегоссылки на 76 отечественных и 271 зарубежных источника.

Работа содержит 55 таблиц, 22рисунка.9ГЛАВА 1. Литературный обзор1.1. Этиология и патогенез рассеянного склерозаРассеянный склероз (РС) является одной из наиболее социально значимых проблемсовременной неврологии. Повышенное внимание к проблемам РС связано не только с тем, чтоэтим заболеванием страдают в большинстве своем молодые люди, ведущие активную трудовуюдеятельность и социальную жизнь, но и неуклонным увеличением числа пациентов с даннойпатологией. В качестве основных причин последней тенденции, т.е. увеличения частотывстречаемости(распространенности)заболеваемости, так иРС, могутвыступатькакмедико-социальные факторы, такие какистинноеувеличениеувеличение среднейпродолжительности жизни больных, в первую очередь из-за повышения возможностейпатогенетического и симптоматического лечения, а также улучшение качества диагностики, чтопривело и к более ранней постановке диагноза, и к увеличению числа зарегистрированных«мягких» случаев РС (Гусев Е.И.

и соавт. 2003; Alonso A. & Hernan M.A., 2008; Howard J. et al.,2016).Вомногихрегионахотмечаютустойчивоеиливолнообразноеувеличениезаболеваемости РС, т.е. возрастание числа новых случаев РС, в последние годы особенно средимолодых женщин (Cristiano E. et al., 2016; Grytten N. et al., 2016; Howard J. et al., 2016; NielsenN.M. et al., 2017; Akhtar S. et al., 2017). Причины этого не совсем ясны, наиболее частообсуждается повышение роли внешних факторов риска, в первую очередь связанных сухудшением экологических характеристик, изменением состава микрофлоры кишечника ираспространением условно патогенных инфекций, что влияет на иммунорегуляцию (Akhtar S. etal., 2017; Sahraian M.A. et al., 2017).В большинстве стран Европы и Северной Америки уровень заболеваемости РС несколькоповысился или остается стабильным, а распространенность РС, т.е.

общее число больных,постепенно увеличивается, в первую очередь из-за повышения возможностей раннейдиагностики и лечения, что приводит к увеличению длительности жизни больных (Kingwell E.et al., 2013). Глобальный анализ по всем эпидемиологическим исследованиям в мире показал,что в период с 1966 по 2003г. средняя заболеваемость РС во всем мире составила 3,6 случаев на100000 населения для женщин и 2,0 – для мужчин, но показатели по популяциям варьируют от0 до 20 на 100000 населения и не стабильны в большинстве регионов, что подчеркивает рольвнешних факторов в этиологии РС. В настоящее время в мире проживает более 2,3 млнбольных РС (Multiple Sclerosis International Federation 2013; Browne P.

et al., 2014; Vidal-JordanaA., Montalban X., 2017).10БольшинстворегионовРоссииотносятсякзонесреднегорискаРСсраспространенностью РС от 30 до 70 случаев на 100 000 населения, т.е. всего в стране порядка150 000 больных (Гусев Е.И. и соавт. 2002, 2003, 2011, 2015).Основные ассоциации РС с внешними факторами представлены в таблице 1 (Гусев Е.И. исоавт. 2011).Таблица 1. Некоторые внешние факторы, связанные с повышенным риском развития РС и егообострений (Гусев и соавт. 2011 с дополнениями)ГруппаФакторАссоциацияТриггерфакторовс риском развития РСобостренийГеографи Солнечный светВыявлена в ряде популяционных и-ческие(инсоляция)глобальных исследованияхНедостаток витамина DОтмечена в ряде исследований,особенно у детей с РСИнфекци- Вирусы детских инфекцийНепостоянная, чаще с корью или с +онныечастотой всех инфекций вместе вболее позднем возрастеХроническиеВ ряде исследований отмечена +бактериальные инфекцииассоциациясхроническимносоглоткитонзиллитом,развившимсяввозрасте до 15 лет.