Диссертация (Вариабельность артериального давления в течение суток, поражение органов-мишеней и эмоционально-личностные особенности у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией), страница 9

К настоящему времени в структуре личностных особенностейбольных АГ определено интерперсональное напряжение, существующее между агрессивнымиимпульсами, с одной стороны, и чувством зависимости — с другой [91-93]. Необходимоотметить, что среди психологических факторов, имеющих важное значение в развитии ипрогрессировании АГ прежде всего подчеркивается патогенная роль эмоций и неспособность27пациентов к их регуляции [94,95]. В этой связи большое значение имеет представление осодержательных составляющих эмоциональности пациентов с эссенциальной АГ, и, особенно,о психологических детерминантах и механизмах, которые обеспечивают возможностьэффективной регуляции эмоций [96].

Проблема регуляции эмоций в норме и патологииотносится к числу наиболее значимых в связи с актуальными социальными особенностямисовременного общества - возрастанием его стрессогенности. Это сопровождается неуклоннымростом частоты депрессивных, тревожных и психосоматических расстройств, высокойраспространенностью аддиктивного и антисоциального поведения [97-99]. Согласно даннымисследований последних лет, выраженные нарушения регуляции эмоций выявляются у 40−75%пациентов [98,100], частота тревожно-депрессивных расстройств при АГ доходит по некоторымданным до 40% [101].

F. Alexander [92] связал возникновение АГ с желанием человека открытовыразить враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптивном поведении.Считается,чтопервымисследователем,выделившимосновныехарактеристики«гипертонической» личности (гневливость, чувство вины за собственные враждебныеимпульсы, повышенная потребность в одобрении со стороны окружающих) была F.Dunbar[102]. По ее мнению, эмоциональные проявления пациента являются производными отличностных особенностей, то есть эмоциональные проявления вторичны по отношению кличностным.

F.Dunbar называла главной задачей психологического обследования больных с АГ- определение условий, при которых хроническое эмоциональное напряжение становитсяустойчивым, и считала, что в этой связи понятие личностного профиля лучше объясняетспецифику психосоматических нарушений [103].В одной из работ [104] обследовано 85 пациентов со стресс-индуцированной АГ(средний возраст 44,7 ± 4,3 лет), 85 больных эссенциальной АГ (средний возраст 47,4 ± 4,5 лет)и 82 здоровых человека (средний возраст 44,9 ± 3,1 лет). Длительность АГ в среднем составила7,2 ± 2,6 лет и была сопоставима в обеих группах больных АГ.

Результаты показали, чтобольные АГ обеих групп, а пациенты со стресс-индуцированной АГ особенно, отличаются отздоровых лиц более высокими значениями частот выбора эмоционально значимых событий идескрипторов (слова или словосочетания, используемые для описания эмоциональных явлений- гнев, страх, удивление, радость и т.д.) для описания возникших переживаний. Анализполученных результатов показал, что к разряду травмирующих больные АГ статистическизначимо чаще, чем здоровые лица, относят эмоционально нейтральные ситуации из числаситуаций препятствия. Кроме того, было установлено, что пациенты с АГ отличаются отздоровых лиц статистически значимо более частым возникновением состояния эмоциональнойнапряжённости, которое при недостаточности в различных структурно-функциональныхкомпонентах системы регуляции эмоций в дальнейшем приобретает статус фоновой28характеристики, негативно влияющей на возможность адаптивного использования ресурсарегуляции эмоций в эмоционально значимых ситуациях.

Также в данном исследованииотмечено, что система регуляции эмоций у пациентов с АГ характеризуется наличиемвыраженного «конфликта достижения» (конфликта мотивов «стремление к успеху» и«избегание неудачи»); дефицитом личностной рефлексии и искажениями в знаковосимволическом опосредствовании эмоций, а также ограничениями в использовании ресурсаимеющихся стратегий регуляции эмоций [104].При обследовании психического состояния у больных с АГ в сочетании со СМАДвыделены особенности суточного профиля АД, которые у этих пациентов ассоциированы сналичием эмоционально-личностных особенностей. Такими являются высокая вариабельностьАД в течение суток и нарушение циркадного ритма АД: увеличение или отсутствиефизиологического ночного снижения уровня АД [105].

Выявлено, что на ранних стадияхэссенциальной АГ после повышения АД у больных происходит снижение уровня тревоги, что,по мнению ряда исследователей, подтверждает компенсаторную роль подъема АД вследствиедлительного психоэмоционального напряжения [105].Поведенческийфакторсчитаютоднимизмеханизмовповышениясуточнойвариабельности АД [106]. Существуют доказательства того, что резкая динамическаяфизическая нагрузка и эмоциональный стресс могут повышать АД и усиливать его колебания,тогда как другие состояния (сон, пищеварение и прочее) приводят к его снижению [106].Недавние исследования показали, что прессорный ответ на измерение АД при так называемойгипертонии «белого халата» связан со сложными изменениями активности симпатическойнервной системы.

Вероятно, этот ответ обусловлен центральной регуляцией из диэнцефальнойобласти, отвечающей, в том числе, за эмоции и поведенческие реакции [106]. При исследованиипациентов со стресс-индуцированной АГ, выявлено, что данной категории пациентовсвойственно интенсивное и длительное переживание негативных эмоций со склонностью невыражать их в открытом поведении из-за боязни быть отверженными окружающими, чтосоответствует, в целом, качествам эмоциональности представителей так называемого «типаличности D» (distressed personality) [107,108].

Интересными являются результаты ассоциациивысокой вариабельности САД и ДАД и стресс-реактивности ДАД с «типом личности D». Вработе А.И. Мирошниченко [109] показано, что долгосрочная вариабельность САД и ДАДассоциирована с «типом личности D»Кроме того, имеются единичные данные о взаимосвязи повышенной суточнойвариабельности АД у пациентов с АГ с их психологическими особенностями. Так, вдиссертационной работе И.А. Емельянова [110] у больных АГ выявлена взаимосвязь высокойвариабельности АД в течение суток с повышением тревожности, появлением депрессивных29тенденций, проявлениями алекситимии и нарушением механизмов психологической адаптации.В данной работе с участием 156 больных с АГ 1-2 степени в возрасте от 20 до 50 лет идлительностью АГ от 2-х до 17 лет множественный регрессионный анализ продемонстрировалстатистически значимую взаимосвязь показателей вариабельности САД за сутки (ß=0,534;p<0,001) и вариабельности САД за день (ß =0,575; p<0,001) с показателями личностнойтревожности пациентов.

Больные с наличием депрессии в отличие от пациентов бездепрессивных расстройств характеризовались более высокими показателями вариабельностиСАД в дневное и ночное время и показателями вариабельности ДАД в дневное время (р<0,05).Таким образом, учитывая прогностическую значимость повышенной вариабельности АДв течение суток, изучение патогенетических механизмов ее формирования у больных среднеговозраста с АГ, имеет важное научное и практическое значение.

В литературе имеются указанияна важную роль эмоционально-личностных факторов в повышении суточной вариабельностиАД, однако этот вопрос изучался лишь в единичных исследованиях.1.4 Влияние антигипертензивной терапии на суточную вариабельность артериальногодавленияУчитывая прогностическую значимость повышенной суточной вариабельности АД, атакже ее взаимосвязь с ПОМ, актуальной представляется оценка влияния на нее разных группАГП и их комбинаций, в том числе ФК АГП.

В данном контексте особого вниманиязаслуживают результаты исследования X-CELLENT (The Natrilix SR Versus CandesartanandAmlodipine in the Reduction of Systolic Blood Pressurein Hypertensive Patients) [111,112],результаты которого убедительно показали, что разные АГП неодинаково влияют на суточнуювариабельность АД даже при сопоставимом влиянии на уровень АД. В этом исследованииучаствовали 577 пациентов с АГ, оценивали влияние 3 АГП - кандесартана, А и И - на уровеньАД и его суточную вариабельность по данным СМАД.

Период наблюдения составил 3 месяца.Было выявлено, что все три исследуемых АГП эффективно и в равной степени снижаютсредний уровень САД за 24 часа, однако только 2 из них - А и И статистически значимоуменьшали суточную вариабельность САД [112].Однако, как уже подчеркивалось выше, в настоящее время все приоритеты в лечении АГотданы комбинированной АГТ [12], поэтому гораздо больший интерес представляет оценкавлияния различных комбинаций АГП на суточную вариабельность АД. В этой связи особыйинтерес представляют данные крупного когортного исследования (2780 больных АГ), вкоторым анализировались данные о влиянии терапии диуретиками, АК, иАПФ, БРА и βблокаторами на вариабельность АД по данным СМАД (SD САД и ДАД за день, за ночь, в30целом за 24 часа) [113].

Сравнение производили между пациентами, получавшими один из этихклассов АГП (в монотерапии или в составе комбинированной терапии) и больными, которые непринимали данных класс АГП, после поправки на средний уровень АД по данным СМАД,частоту сердечных сокращений (ЧСС), возраст, пол и СПВ. Среди включенных больных, 26%(709 человек) получали антигипертензивную монотерапию, а 34% (951 человек), 24% (676человек) и 16% (444 человек) – комбинированную АГТ (2, 3 или > 4 АГП). Было обнаружено,что пациенты, получавшие АК (n=1247) или диуретики (n=1486) в монотерапии или вдобавлении к другим АГП имели более низкую SD САД за 24 часа по сравнению с больными,не получавшими АК или диуретики (средние различия в SD -0,50±0,50 мм рт.ст., р=0,001 и 0,17±0,15 мм рт.ст., р=0,05, соответственно).

В дополнении, в группе пациентов, получавшихАК, SD ДАД в течение суток и в ночные часы также были ниже. Далее исследователи сравнилиданные больных, которые получали те или иные двухкомпонентные комбинации АГП (толькоконкретную комбинацию или в сочетании с какими-либо другими АГП), в качестве группысравнения также учитывали пациентов, которые получали любые другие схемы АГТ. На фонекомбинации АК с диуретиками отмечены статистически значимо более низкие значениявариабельности (SD) CАД и ДАД за 24 часа, ДАД в ночные часы, на фоне лечениякомбинацией АК с БРА – статистически значимо ниже были SD САД и ДАД за 24 часа, АК с βблокаторами – SD САД за сутки, в то время как на фоне лечения комбинацией АК с иАПФстатистически значимых отличий от группы сравнения не выявлено.