Диссертация (Вариабельность артериального давления в течение суток, поражение органов-мишеней и эмоционально-личностные особенности у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией), страница 8

Описанныеизменения на МРТ головного мозга принято называть болезнью мелких (малых) сосудовголовного мозга, поскольку именно изменения в сосудах малого калибра, вызванные АГ,обуславливают их появление [54,55]. Так, J. Filomena и соавт. [54] проанализировали данные487 больных в возрасте 59-67 лет с АГ (средняя длительность АГ - 8,6 лет, 95% получали АГТ)без деменции и инсульта в анамнезе, которые наблюдались в когортном исследовании ISSYS(Investigating Silent Strokesin Hypertensives), и которым были выполнены МРТ головного мозга(томограф 1,5Т) и СМАД. Суточную вариабельность АД оценивали с помощью различныхпараметров - SD, SDdn, CV, ARV24.

По результатам МРТ у 18,9% больных былоконстатировано наличие болезни мелких сосудов головного мозга. Авторы выявили, что в этойподгруппе пациентов, по сравнению с больными с отсутствием болезни мелких сосудовголовного мозга по МРТ, вариабельность САД (ARV) за 24 часа, в периоды бодрствования исна была статистически значимо больше (р<0,001, р=0,005, р=0,001, соответственно). Другиепараметры, характеризующие вариабельность САД, а также все параметры, характеризующиевариабельность ДАД, за все перечисленные временные отрезки статистически значимо неразличались между подгруппами (с наличием/отсутствием болезни мелких сосудов). Авторытакже выявили, что повышенная ARV САД за 24 часа и в период сна является статистическизначимым предиктором наличия болезни мелких сосудов головного мозга, в том числе послепоправки на пол и возраст пациентов, окружность талии, наличие сахарного диабета, уровеньофисного ДАД, среднесуточного САД, прием АГП.

Так, при увеличении ARV24 CАД накаждый 1 мм рт.ст. риск развития болезни мелких сосудов головного мозга возрастает - ОР 1,16(95% ДИ 1,02–1,33, р<0,05). Y. Yamaguchi и соавт. [55] обследовали 210 пожилых человек (94мужчины) в возрасте 70-72 лет, 71,9% из которых страдали АГ, а 41,4% пациентов получалиАГТ (чаще АК или иАПФ/БРА). Средний уровень офисного АД на визите включения в целомпо группе составлял 143+17/81+11 мм рт.ст.

Исходно и через 4 года наблюдения пациентамбыли проведены МРТ головного мозга (томограф 0,5Т) и СМАД с оценкой суточной24вариабельности АД (показатели SD, SDdn, CV, ARV). В результате динамического наблюденияза включенными больными авторы выявили, что более высокие значения CV САД и ДАД, атакже SDdn ДАД являются статистически значимыми предикторами прогрессирования болезнимелких сосудов головного мозга (р=0,02, 0,02 и 0,03, соответственно).

Кроме того, выявлено,что у больных, исходно уже имевших болезнь мелких сосудов головного мозга (174 человека),предиктором ее прогрессирования являлась более высокая ARV24 САД и ДАД (р=0,04 и 0,03,соответственно).И в этом исследовании увеличение ARV24 CАД на каждый 1 мм рт.ст.приводило к статистически значимому увеличению риска развития болезни мелких сосудовголовного мозга - ОР 2,05 (95% ДИ 1,04–4,03, р<0,05). В неоднократно цитируемомметаанализе L.J. Mena и соавт.

[59] показатель ARV24, характеризиующий суточнуювариабельность САД, являлся статистически значимым (р<0,05) независимым предикторомразвития болезни мелких сосудов головного мозга, в том числе после поправки на уровень АДи ряд других факторов риска.I.B. Goldstein и соавт. [83] обследовали практически здоровых пожилых лиц (возраст 5580 лет) с наличием ГИБВ и обнаружили у них более высокую вариабельность САД в периодбодрствования (SD) по сравнению с лицами без ГИБВ. Подобной закономерности в отношениивариабельности ДАД авторы не выявили. Взаимосвязь между наличием ГИБВ на МРТголовного мозга и суточной вариабельностью АД у пациентов среднего возраста с АГизучалась лишь в единичном исследовании E.

Gomez-Angelats и соавт. [84]. Авторыобнаружили, что у больных данной возрастной группы с бессимптомной АГ и ГИБВ была вышесуточная вариабельность САД (SD) по данным СМАД за 48 часов, по сравнению с пациентамис АГ без ГИБВ. Однако, эти различия стали статистически незначимы после поправки насреднесуточный уровень САД. Между группами пациентов с наличием/отсутствием ГИБВ неотмечено статистически значимых различий вариабельности ДАД (SD).Еще одним проявлением поражения головного мозга как органа-мишени АГ считаюткогнитивные нарушения [12].

Взаимосвязь параметров суточной вариабельности АД скогитивными функциями изучалась мало и только у больных с АГ пожилого и старческоговозраста [55-57]. Так, в исследовании A. Kanemary и соавт. [56] приняли участие 88 больных сАГ в возрасте 37-90 лет (средний возраст 71+9 лет, образование 10,0+2,9 лет, среднее офисноеАД на первом визите 161+23/85+13 мм рт.ст.), без сахарного диабета, деменции и цереброваскулярных заболеваний в анамнезе, 28 из них принимали разные АГП. Исследователивыявили, что повышенная вариабельность САД в период бодрствования (SD) статистическизначимо (p<0,05) ассоциирована с более низкими баллами по тесту "матрицы Равена".K.Sakakura и соавт.

[57] также обследовали больных АГ (n=101) пожилого и старческоговозраста, более 70% из них получали различные АГП, как в виде монотерапии, так и в виде25комбинированной терапии. Учитывая возраст участников, у включенных в исследованиепациентов было большое количество сопутствующих заболеваний - сахарный диабет,ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт и др. В результате, в группах больных какпожилого (61-79 лет), так и старческого возрастов (≥ 80 лет) с наибольшими значениями SDСАД в период бодрствования было отмечено статистически значимо меньшее количествобаллов по тесту MMSE (p=0,03 и 0,004, соответственно).

Подобной закономерности вотношении SD CАД в период сна не обнаружено. Y. Yamaguchi и соавт. [55] обнаружили, чтоповышенная вариабельность САД в период бодрствования (показатель ARV) являетсястатистически значимым (p<0,01) независимым предиктором когнитивного снижения упожилых больных с АГ, даже после поправки на возраст, пол, другие факторы риска, среднееАД по СМАД, наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях, прием АГТ иконкретный класс АГП. Остальные показатели, характеризующие вариабельность САД впериод бодрствования, а также все 4 анализируемых показателя, характеризующихвариабельность ДАД, не были ассоциированы с нарушением когнитивных функций у пожилыхбольных АГ.

N. Cho и соавт. [52] у пожилых пациентов с АГ и с уровнем среднесуточнойвариабельности САД ≥19,6 мм рт. ст. выявили статистически значимо меньший средний баллпо МоСА (р=0,001), у них также были хуже результаты тестов, оценивающие управляющиефункции (р=0,012) и внимание (р=0,001), по сравнению с больными АГ и среднесуточнойвариабельностью САД < 19,6 мм рт.ст. Сходные данные были получены и G. Bellelli и соавт.[85]: они обнаружили у пожилых пациентов с АГ с повышенной среднесуточнойвариабельностью САД меньший средний балл по тесту MMSE (р<0,005). В литературеотсутствуют данные о взаимосвязи повышенной суточной вариабельности АД с состояниемкогнитивных функций у пациентов с начальными стадиями АГ среднего и молодого возраста.Наконец, имеются данные о том, что повышенная суточная вариабельность САДассоциирована с большим количеством пораженных органов-мишеней.

Это выявлено висследовании G.Leocini и соавт. [86], которые продемонстрировали, что у больных АГ, неполучавших ранее медикаментозной АГТ, вариабельность САД в период бодрствования и за 24часа (показатели SD и ARV) была статистически значимо больше в том случае, если они имелиодновременно поражение 2-х и более органов-мишеней (cердце/сосуды/почки) по сравнению спациентами, с поражением лишь одного органа-мишени [86].261.3 Эмоционально-личностные особенности пациентов с эссенциальной артериальнойгипертонией и их взаимосвязь с повышением вариабельности артериально давления втечение сутокВ последние годы все больше доказательств получает положение о значимостипсихологических факторов в патогенезе развития АГ, особенностей ее клиническихпроявлений, характера течения [87,88].

У пациентов с АГ выявляют ряд эмоциональноличностных особенностей, которые отличают их от людей с нормальным уровнем АД. Так, висследование А.В. Симановича [87] было включено 152 пациента (средний возраст 55,8±6,9 г.)с АГ II степени, среди которых высокий уровень реактивной тревожности отмечен у 43,0%обследованных пациентов, а высокий уровень личностной тревожности - у 52,1% пациентов.По данным другого исследования, в котором приняли участие 96 больных с АГ (среднийвозраст - 49,4±1,1 лет, средняя длительность АГ – 6,9±0,7 года), среди личностныхособенностей пациентов с АГ отмечены наличие сниженного настроения, ипохондричность,повышенная тревожность, низкие самооценка и волевые качества, более развитые социальныеспособности (усердие, обязательность, верность), низкие активность и работоспособность,реакция на конфликт по типу «бегства в работу» [88].

Пациенты мужского пола в сравнении сженщинами имели более выраженные нарушения, свидетельствующие о депрессивноипохондрических и тревожно-фобических нарушениях [88]. С.С. Бунова [89] провелапсихологическое тестирование больных с АГ и здоровых людей и на основе сравнительногоанализа выявила, что у 67,8% обследованных больных с АГ имеется дисфункцияпсихоэмоционального статуса, проявляющаяся в виде повышения уровня ситуативной иличностной тревожности, депрессии, алекситимии и аутоагрессии. В исследовании с участием473 добровольцев, из которых у 41% была диагностирована АГ, выявлено, что у больных АГ посравнению с лицами с нормальным АД почти в 2,5 раза чаще встречались депрессивныерасстройства - в 48,5% и 17,5% случаев соответственно. Среди лиц без АГ частотаповышенного уровня реактивной тревоги составила 22,43% (выраженный и высокий уровнизарегистрированы в 3,31% случаев), а среди больных АГ – 39,49% (выраженный и высокийуровни выявлены в 10,77% случаев) [90].Имеется также ряд публикаций, посвященных изучению структуры личности больныхэссенциальной АГ [91-93].