Диссертация (Вариабельность артериального давления в течение суток, поражение органов-мишеней и эмоционально-личностные особенности у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией), страница 4

Под вариабельностью АД в оченькороткие промежутки времени (Very Short-term) автор понимает так называмую beat-to-beatvariability, в русскоязычной литературе «ритмические колебания АД», связанные с автономнымфункционированиемсердечно-сосудистойсистемыидыхательнымциклом[3].Этаразновидность вариабельности АД изучается преимущественно в фундаментальных научныхисследованиях, ее практическая значимость требует уточнения. S. L.

Stevens и соавт. [4] в 2016году также предложили разделять вариабельность АД на долгосрочную (Long-term variability),среднесрочную (Mid-term variability) и краткосрочную (Short-term variability). В даннойклассификации, в отличие от классификации, предложенной M. Chenniappan, отсутствует VeryShort-term вариабельность, кроме того, вариабельность АД в разные дни (day-to-day variability),которая определяется на основании данные самоконтроля АД, обычно 5–7 последовательныхдней, отнесена в среднесрочную, а не долгосрочную как у M. Chenniappan. И в этойклассификации не упоминается вариабельность АД в рамках одного визита к врачу, что на нашвзгляд не правильно, поскольку в исследовании ASCOT была верифицирована еепрогностическая значимость как дополнительного фактора риска развития осложнений АГ[13,14].

Поэтому мы предложили следующую классификацию вариабельности АД [22]:I.Ритмические колебания АД (beat-to-beat variability).II.Краткосрочная вариабельность АД (Short-term blood pressure variability):1) Вариабельность АД в рамках одного визита к врачу (within-visit variability)2) Суточная вариабельность АД – вариабельность АД в течение суток, определяемаяметодом суточного мониторирования АД, включая вариабельность АД отдельно впериоды бодрствования и сна.III.Среднесрочная вариабельность АД (Mid-term blood pressure variability) иливариабельность АД в разные дни (day-to-day blood pressure variability)IV.Долгосрочная вариабельность АД (Long term blood pressure variability):1) Вариабельность АД≪от визита к визиту≫ (visit-to-visit blood pressure variability)или межвизитная вариабельность АД2) Сезонная вариабельность АД.

Известно, что наименьшие значения АДопределяются в летнее время, наибольшие – в зимнее [3,20].12В основе нашей классификации, как и других, также лежит принцип разделениявариабельности АД по временным промежуткам, но главным, по нашему мнению, являютсяразличия в прогностическом значении разных видов вариабельности [3,4,13,14,18-21,23], что инашло отражение в предлагаемой нами варианте.В последние десять лет активно исследуются 3 вида вариабельности АД: суточная,межвизитная, вариабельность АД в разные дни (междневная вариабельность АД) [4,21].Основные методологические аспекты оценки данных видов вариабельности АД и ихпрогностическая значимость суммированы в таблице 1.1.Таблица 1.1 - Методы оценки и прогностическая значимость некоторых типов вариабельностиАДТипвариабельностиАДСуточнаявариабельностьАДМетодизмеренияАДСМАДВременнойинтервалПрогностическая значимостьКаждые15–20 -увеличение риска развития неблагоприятныхмин в течение 24 сердечно-сосудистых событий (в том числечасовинсульта, инфаркта миокарда),-увеличение сердечно-сосудистой смертности,-увеличение общая смертности,-ускорениетемповпрогрессированиямикроальбуминурии, протеинурии, сниженияСКФ, развитие терминальной стадии ХБПВариабельностьСКАД,Несколько дней -увеличение риска развития неблагоприятныхАД в разные дни СМАД(дляСКАД сердечно-сосудистых событий (в том числе(междневнаяв течениеобычно 5–7инфарктов миокарда, инсультов),вариабельность> 48 часов последовательных - увеличение сердечно-сосудистой смертности,АД)дней)-увеличение общей смертности,-ускорениетемповпрогрессированиямикроальбуминурии, снижения СКФМежвизитнаяРутинноеНедели, месяцы, -увеличение риска развития неблагоприятныхвариабельностьизмерение годысердечно-сосудистых событий (в том числеАДАДнаинфаркты миокарда и инсульты),приеме у-увеличение сердечно-сосудистой смертности,врача,-увеличение общей смертности,СКАД-ускорениетемповпрогрессированиямикроальбуминурии, протеинурии, сниженияСКФПримечание.

АД – артериальное давление; СМАД – суточное мониторирование артериальногодавления; СКАД – самоконтроль артериального давления; СКФ – скорость клубочковойфильтрации; ХБП – хроническая болезнь почек.Под суточной вариабельностью АД понимают «отклонения от кривой суточного ритмаАД» [3,24].

Суточная вариабельность АД (в течение 24 часов, в периоды бодрствования и сна)– один из видов краткосрочной (кратковременной) вариабельности АД [3,20]. Для оценкисуточной вариабельности АД используютметод СМАД [3,20,24-26], который позволяет13рассчитывать вариабельность АД в целом за 24 часа мониторирования, а также вариабельностьАД отдельно в дневные и в ночные часы (корректнее - в периоды бодрствования и сна). Дляправильной интерпретации полученных результатов СМАД в отношении вариабельности АДнеобходимо помнить о некоторых принципах его выполнения, которые изложены врекомендациях по СМАД Европейского общества по АГ (2014 г.) [26]: 1) как минимум 70%успешных измерений АД за 24 часа, 2) измерение АД должно проводиться с временнымиинтервалами в 15-30 минут 3) как минимум 2 валидных измерения в час в периодбодрствования, и как минимум одно в час – в период сна.Наиболее часто для оценки суточной вариабельности АД (в целом за сутки, в периодыбодрствования и сна) используется показатель SD (standard deviation).

Оценка суточнойвариабельности АД c помощью SD имеет ряд ограничений: во-первых, на данный показательвлияют циркадные колебания АД, кроме того, не учитывается последовательность, в которойвыполнялисьизмерения.Помнениюнекоторыхисследователей,занимающихсяметодологическими аспектами оценки вариабельности АД, более актуальными являются двадругих показателя, характеризующих суточную вариабельность АД [3]: рассчитанный споправкой на фактическую продолжительность дневного и ночного периодов (SDdn), и средняяреальная вариабельность АД (average real variability — ARV24) [3]. SDdn рассчитывают поформуле:(SDдень×продолжительность≪дня≫+SDночь×продолжительность≪ночи≫)/суммараяпродолжительность ≪дня≫ и ≪ночи≫ [27]. Этот метод устраняет влияние перепада ≪деньночь≫ на вариабельность АД [3]. ARV24 усредняет абсолютную разность уровней АД междупоследовательными измерениями и, таким образом, в отличие от SD и SDdn, учитываетпоследовательность, в которой выполнялись измерения [3,28].Самый сложный вопрос как с научной, так и, в особенности, с практической точкизрения, - это нормы вариабельности АД по СМАД.

К сожалению, общепринятые нормы этихпоказателей отсутствуют [26]. Поэтому представляют особый интерес нормы вариабельностиАД, разработанные в РКНПК. В качестве временных нормативов вариабельности (SD) дляпациентов с мягкой и умеренной формами АГ в РКНПК сформированы (на основе оценкиверхних пределов для нормотоников) следующие критические значения [24, 29]: дляcистолического АД (САД) - < 15/15 мм рт. ст. (день/ночь); для диастолического АД (ДАД) - <14/12 мм рт.ст. (день/ночь). Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности припревышении хотя бы одного из четырех критических значений [29]. Однако, вопрос определьных допустимых значениях для заключений о повышенной суточной вариабельностиАД нуждается в дальнейшей разработке.Прогностическая значимость суточной вариабельности САД и ДАД активно изучалась в1990- первой половине 2000-х гг., и в ряде исследований было обнаружено, что повышенная14вариабельность АД как в период бодрствования, так и в период сна является предикторомповышенного риска развития осложнений АГ [18,19].

Так, в крупном исследовании PAMELA(the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni Study) [19] выявлено, что повышеннаясуточная вариабельность АД является независимым от среднего уровня АД прогностическизначимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности. Однако, споры о прогностическойзначимости суточной вариабельности АД ведутся по настоящее время [12]. Некоторыеисследователи считают, что прогностическая значимость суточной вариабельности АД, вотличие от долгосрочной (межвизитной) вариабельности, крайне ограничена [30], такжевысказываются определенные сомненияпо поводу значимости снижения суточнойвариабельности АД как одного из критериев оценки эффективности проводимой АГТ [12, 31].В новых рекомендациях европейского общества по диагностике и лечению АГ 2018 года [12] ив европейских рекомендациях по суточному мониторированию АД (2014 г.) [26] отсутствуетположение о необходимости анализа параметров суточной вариабельности АД длястратификации риска развития сердечно-сосудистого осложненийи дифференцированногоподбора АГТ с учетом влияния АГП на суточную вариабельность АД.