Диссертация (Вариабельность артериального давления в течение суток, поражение органов-мишеней и эмоционально-личностные особенности у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией), страница 10

На фоне терапиикомбинацией диуретика с β-блокаторами выявлены более низкие значения SD ДАД ночью.Однако, следует учитывать, что лекарственные средства внутри каждой группы АГПотличаются и в настоящее время нельзя однозначно признать наличие класс-эффекта повлиянию на суточную вариабельность АД у того или иного класса АГП.Самый большой интерес и самое большое значение с позиций доказательной медициныимеет прямое сравнение влияния двух различных комбинаций АГП между собой по влиянию навариабельность АД. В данном вопросе центральным является исследование ASCOT (дизайнисследования описан выше), хотя там сравнивали влияние двух свободных, а не ФК АГП комбинации АК амлодипина с иАПФ периндоприлом и комбинации β-блокатора атенолола стиазидным диуретиком в том числе и на суточную вариабельность АД (метод СМАД) [13,14].Анализ данных ABPM-substudy показывает, что вариабельность (SD, CV) САД и ДАД вдневные часы была статитически значимо меньше в группе амлодипин±периндоприл посравнению с группой атенолол±тиазидный диуретик.

Сходные тенденции выявлены ивотношении вариабельности (SD, CV) САД и ДАД в ночные часы [14]. И стандартноеотклонение (SD) и коэффициент вариации (CV) дневного САД были ниже в группеамлодипин±периндоприл, чем в группе атенолол±тиазидный диуретик на протяжении всего31периода наблюдения (около 5,5 лет). Центральным выводом исследования ASCOT, безусловно,является то, что поправка на вариабельность АД (в том числе на суточную) объясняетвыявленные в этом исследовании крупные статистически значимые различия между группамичастоты инфарктов миокарда и инсультов в пользу комбинации амлодипин±периндоприл,которые не могли быть объяснены только различным влиянием двух комбинаций на уровеньАД [14]. Сопоставляя результаты ASCOT с результатами крупного когортного исследования[113], в котором комбинации АК с иАПФ не показали статитистически значимого влияния насуточную вариабельность АД, необходимо сделать важнейший вывод о том, что эффекткомбинации амлодипина с периндоприлом, выявленный в исследовании ASCOT, являетсяуникальным и мы не можем говорить о наличии класс-эффекта по влиянию на вариабельностьне только разных АГП, но и разных комбинаций АГП.

Данное положение диктуетнеобходимость проведения дальнейших исследований по изучению влияния различныхкомбинаций АГП, прежде всего ФК АГП, на вариабельность АД.В литературе имеются единичные исследования, посвященные изучению влияния ФК, втом числе ФК Па/И и ФК В/А на суточную вариабельность АД, хотя и нет сравнительных. Так,в работе И.Л. Запесочной и А.Г. Автандилова [114] продемонстрировано влияние ФК В/А навариабельность АД у жителей Крайнего Севера.

Обследовано 137 больных АГ 2-3 степени,которые были разделены на 2 группы в зависимости от трудового графика работы: 1-я группа— 70 пациентов, работающих в дневную смену; 2-я группа — 67 пациентов, работающих вночную смену. В окончательный анализ включены данные 129 пациентов. Конечные средниесуточные дозы ФК А/В в 1-й группе составили 8,2 ± 1,1/144,8 ± 1,8 мг, во 2-й - 9,4 ± 1,6/197,8 ±3,5 мг. Показатели СМАД оценивали исходно, через 4 недели и через 6 месяцев терапии.Статистическизначимаядинамикапоказателейсреднесуточной исреднедневнойвариабельности АД была отмечена уже через 4 недели терапии с последующим значимымснижением (преимущественно в дневное время; р < 0,01).

Через 6 месяцев терапии показателисуточной вариабельности АД в обеих группах достигли нормальных значений, за исключениемвариабельности ДАД ночью у пациентов со сменным графиком работы. В диссертационнойработе Е.В.Малышевой [115] обследовано 172 пациента с АГ в возрасте от 35 до 65 лет(средний возраст 41±2,6 г.) с АГ 2-3 степени и средней продолжительностью АГ 12,7±4,1 лет.Из них 24 пациента получали ФК В/А в суточной дозе до 160/10 мг (средняя суточная доза140/8,75 мг) в течение 12 недель. Показано, что на фоне лечения ФК В/А суточнаявариабельность САД уменьшилась на 16,2% (р<0,01) при снижении ее на 12% (р<0,05) вдневное и на 18,6% (р<0,001) в ночное время, тогда как суточные показатели ДАД уменьшалисьна 12,6% (р<0,05), преимущественно за счет дневных значений - на 22,1% (р<0,01).

В рамкахрандомизированного исследования С.Д. Маянской и соавт. [116] с участием 66 мужчин в32возрасте 35-60 лет c АГ 2-3 степени проведен сравнительный анализ суточного профиля АД нафоне приема комбинаций АГП эналаприл/гидрохлортиазид и валсартан/амлодипин. Перваягруппа пациентов (n=37) получала комбинацию эналаприл/гидрохлортиазид в дозе 20/12,5мг/сут., вторая группа (n=29) — комбинацию валсартан+S-амлодипин в дозе 160/5 мг/сут.,однократно, ежедневно в течение 12 недель лечения. Полученные результаты показали, что впервой группе пациентов суточная вариабельность САД и ДАД уменьшились на 13,7 % и 12,1%, соответственно (p<0,05), а у пациентов второй группы — на 14,2 % и 13,2 % (p<0,01) посравнению с исходными значениями.

В обеих группах суточная вариабельность АД снижалась,преимущественно, за счет дневных показателей. Статистически значимых различий междугруппами в отношении влияния на суточную вариабельность АД не выявлено.А.С. Аметов и соавт. [117] исследовали эффективность и переносимость ФКпериндоприл 2 мг/ индапамид 0,625 мг у пациентов с АГ 1-2 степени и сахарным диабетом. Висследование были включены 25 пациентов в возрасте 40-64 лет (средний возраст 51,4±6,1 г.) сАГ 1-2 степени (средняя длительность АГ - 6,3±2,8 г.) и сахарным диабетом 2 типа, получавшихданную ФК в течение 16 недель. Выявлено статически значимое снижение вариабельностиСАД и ДАД в течение суток (вариабельность САД днем уменьшилась с 14,23±3,14 до12,05±3,02 мм рт.ст.

(p<0,02), вариабельность САД ночью - с 12,85±3,97 до 10,59±1,98 мм рт.ст.(p<0,02), вариабельность ДАД днем - с 10,84±3,15 до 9,18±2,17 мм рт.ст. (p<0,05),вариабельность ДАД ночью - с 10,19±1,75 до 9,15±1,54 мм рт.ст. (p<0,05)). Исходноповышенная вариабельность САД и ДАД за сутки выявлена у 48% пациентов. В ходенаблюдения в среднем по группе отмечено статистически значимое уменьшение суточнойвариабельности САД и ДАД с их нормализацией соответственно у 100 и 95,84% пациентов,имевших исходно повышенную вариабельность. У больных с исходно нормальным значениемвариабельности она существенно не изменилась.В другом исследовании изучали эффективность применения высокодозовой ФК Па/И(10/2,5 мг) в течение 12 недель, в нем приняли участие 46 больных АГ без сахарного диабета50-64 лет с неконтролируемой АГ [118]. Выявлено статистически значимое уменьшениевариабельности САД в дневные часы с 15,2 до 13,0 мм рт.

ст. Кроме того, пропорция пациентовс повышенной вариабельностью дневного САД (> 15 мм рт. ст.) уменьшилась с 32,6 до 10,9%(p< 0,05). Вариабельность дневного ДАД и ночных показателей АД значимо не изменились. ВНИИ кардиологии Азербайджана им. Дж. Абдуллаева оценивали эффективность ФКпериндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг у женщин с АГ в постменопаузальном периоде [119].

Сэтой целью 35 женщин в возрасте от 48 до 65 лет в постменопаузальном периоде с АГ 2 степениполучали данную ФК в течение 6 месяцев. По результатам исследования обнаружено снижениевариабельности САД и ДАД на 4,5 мм рт.ст. (р<0,001) и на 3,5 мм рт.ст. (р<0,001),33соответственно, в дневные часы. В ночные часы эти показатели уменьшились на 3,4 мм рт.ст.

ина 2,8 мм рт.ст. (р<0,001), соответственно.В доступной литературе имеются также несколько публикаций о влиянии других ФКАГП на суточную вариабельность АД. Так, С.В. Недогода и соавт. [120] представилирезультаты открытого многоцентрового неконтролируемого наблюдательного исследованияТАНГО, в котором приняли участие 80 пациентов (средний возраст 50,2+9,7 г.), разделенных на4 группы (по 20 человек в каждой) в зависимости от предшествующей комбинированной АГТ:1- иАПФ и диуретики; 2 - иАПФ и АК, 3 - БРА и диуретики, 4 - БРА и АК. В исследованиевключалипациентов,удовлетворяющихследующимкритериям:возраст18-60лет,предшествующая комбинированная АГТ в течение не менее 3 месяцев, СПВ больше возрастнойнормы.

Основными критериями исключения являлись: повышенная чувствительность к иАПФ,БРА, АК и диуретикам; нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда давностьюменее одного месяца, клинически значимый аортальный стеноз; сердечная недостаточность встадии декомпенсации; АД > 170/100 мм рт.ст., еслитребуется трехкомпонентнаякомбинированная АГТ, тяжелые сопутствующие заболевания; злоупотребление алкоголем,выраженныенарушенияфункциипочек,печени;злокачественныеновообразования;беременность или лактация; неспособность понять суть программы и дать обоснованноесогласие на участие в ней.

На первом визите вся предшествующая АГТ отменялась и пациентуназначали ФК Па10 мг/А5 мг. В ходе исследования была предусмотрена возможность титрациидозы данной ФК до 10/10 мг по усмотрению врача, продолжительность периода наблюдениясоставила 24 недели [120]. По данным СМАД после перевода пациентов с предшествующейдвухкомпонентной АГТ на ФК Па/А во всех группах отмечено статистически значимоеснижение вариабельности САД и ДАД в периоды бодрствования и сна [120]. В.М. Горбунов исоавт. [121] представили фрагмент результатов открытого несравнительного исследованияПРОРЫВ 2, целью которого являлось изучение влияния ФК Па/А на различные показателивариабельности АД, в том числе суточной, у больных с исходно неконтролируемой на фонеАГТ АГ.

Индексы вариабельности АД оценивали как SD с помощью процедурыдисперсионного анализа с учетом влияния усредненных уровней АД. Основными критериямивключения больных были: возраст 19–75 лет и неэффективность предшествовавшей АГТ(клиническое АД >140/90 мм рт. ст. и/или среднедневное АД по СМАД >135/85 мм рт. ст. навизите включения). Основные критерии исключения: клиническое АД на исходном визите≥180/110 мм рт. ст.; выраженный эффект “белого халата” (среднедневное АД на визитевключения < 135/85 мм рт. ст.); прием ≥3 АГП; любые серьезные сопутствующие заболевания,затрудняющие выполнение протокола исследования или требующие регулярного приема АГП.В программу включали пациентов, которым врач в рутинной клинической практике решил34отменить предшествовавшую неэффективную АГТ и назначить ФК Па/А в дозе, необходимойбольному в зависимости от уровня АД и количества принимавшихся АГП.