Диссертация (Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в офтальмохирургии у детей), страница 4

Препарат,характеризующийся дозозависимым угнетением дыхания, с минимальнымдействием на сердечно-сосудистую систему, позволяет проводить высокоуправляемую ингаляционную анестезию с моментальной индукцией и стремительным пробуждением, способствуя быстрому послеоперационному восстановлению пациента. Севофлуран имеет более благоприятный кардиальный профиль по сравнению с иными галогенсодержащими ингаляционнымианестетиками (галотан, изофлуран, десфлуран) [2]. Он уменьшает метаболизм головного мозга, адаптируя его к условиям ишемии [11], для него характерно дозозависимое повышение внутричерепного давления и незначитель-20ное увеличение мозгового кровотока в условиях нормокапнии [30].

К положительным качествам ингаляционной анестезии, в том числе и с применениемсевофлурана, следует отнести возможность выполнения анестезии по низкои минимально-поточной методикам, обеспечивающим более благоприятныеусловия среды в дыхательном контуре, положительный экономический эффект [28].

Мониторирование BIS- индекса у детей позволяет уменьшить дозуингаляционного анестетика, что обеспечивает более быстрое восстановлениесознания [23,27,59,79,80]. А при быстрой индукции анестезии севофлураному детей BIS- миниторирование дает возможность избежать недостаточностьили избыточность угнетения сознания [27,23]. Cann M E (2016) c соавторамиутверждают, что у детей дошкольного возраста, концентрация севофлуранатесно коррелирует с BIS- индексом [61].Однако к серьезным недостаткам севофлурана, имеющим принципиальноезначение для больных после офтальмологических операций, относитсяпосленаркозное возбуждение (ажитация) [26,42,49,50], выражающееся вповеденческой и психоэмоциональной нестабильности, особенно у детейраннего возраста (до 6 лет). По данным Игнатенко Д.

Ю. (2009) возбуждениепосле использования севофлурана бывает в 45% случаев, и характерно длядетей от 1 до 5 лет. Пробуждение сопровождается моторной гиперактивностью(плачем, негативизмом по отношению к родителям и медперсоналу).Использование в качестве премедикации мидазолама, а также проводниковойанестезиипередначаломоперации,позволяетдобитьсяадекватнойпослеоперационной анальгезии, снизить частоту возникновения синдромавозбуждения при пробуждении до 5% случаев, указывает автор [20]. В своюочередь Costi D.

(2014), подчеркивая основную проблему анестезиисевофлураном, также указывает на поведенческие нарушения или проявлениябреда после его применения, и рекомендует для снижения ажитацииприменятьмультимодальныйподход,используяпропофол,галотан,дексметомидин, клонидин, опиоиды (фентанил), кетамин [65]. Van Hoff S.L.21(2015) предлагает для снижения ажитации после применения севофлурана, вконце хирургического вмешательства водить пропофол [91]. Туманян С.В.(2017) с соавторами считают, что применение пропофола по окончанииингаляции севофлурана, действительно предупреждает развитие синдромапосленаркозного возбуждения в 82,8% случаев, но при этом удлиняется фазамедикаментозной седации, и рекомендуют для профилактики применятьинтраназально дексмедетомидин за 30 минут до начала анестезии, что снижаетриск развития ажитации на 90% [49]. Shigehiro Shibata (2004) с соавторамисчитают, что добавление закиси азота при выведении севофлурана снижаетриск посленаркозного возбуждения у детей [84].

Егоров В.М. и Елькин И.О.(2012) в своей работе говорят, что севофлуран обеспечивает наибольшуюсохранность психических функций, подобно дормикуму и пропофолу [14].На сегодняшний день из спектра ингаляционных анестетиков в детскойофтальмоанестезиологии предпочтение отдается севофлурану – препарату,обеспечивающему быструю индукцию анестезии и быстрое пробуждение, неоказывающего значительных отрицательных гемодинамических эффектов, снезначительным влиянием на внутричерепное и внутриглазное давление.Однако при столько значимых положительных составляющих препарата онобладает весомым негативным эффектом – постнаркозной ажитацией, частотуи степень выраженности которых удается снизить введением пропофола.1.3. Парацетамол - как компонент анальгезии в общей анестезии приофтальмохирургии у детейЗначительноеколичествоофтальмологическихработ,посвященныхвмешательствах,анестезиизатрагиваютпривопросыкомбинированного применения неопиоидных анальгетиков, а в детскойпрактикенаиболеечасто-парацетамола,обладающегодостаточновыраженным анальгетическим действием, предотвращая возникновениецентральной сенситизации, дает основанием считать его центральныманальгетиком, разрешенного к применению во всех возрастных категориях22[8,38,48].

Обезболивающее действие препарата наступает в течение 5-10 минутпосле начала инфузии, и достигает максимума через 1 час, максимальныйобезболивающий эффект составляет 4-6 часов.Доказательная база по клиническому применению внутривенной формыпарацетамола (в виде монотерапии или как одного из компонентовмультимодальной анестезии) по информации Захаренко А.Г.

и Гончарук В.В.(2016) достаточно широка [16]. По данным Australian and New Zealand Collegeof Anaesthetists (2010), ссылающимся на Macintyre P.E. (2010), выраженностьанальгетического эффекта парацетамола приравнивается кеторолаку в дозе 30мг, диклофенаку в дозе 75 мг, метамизолу и морфину в дозе 10 мг [77].В качестве неопиоидного анальгетика для лечения острой и раннейпослеоперационнойболиактивноиспользуетсяпарацетамол[51].Савустьяненко А.В. (2014), проанализировав пятилетний опыт (2005-2010)применения внутривенной формы парацетамола, и данные Macario, Royal(2011) [75] показывают масштабность его хирургического применения, в томчисле в хирургии косоглазия [43]. Интраоперационное внутривенное введениепарацетамола (15мг/кг) не приводит к развитию послеоперационной тошнотыи рвоты (ПОТР) в течении 24 часов после операции, а эффективность еговозрастает, если применять препарат профилактически перед хирургическимвмешательством или интраоперационно по сравнению с введением его припоявлении боли [57].

Предоперационное внутривенное введение парацетамоларавносильно с эффектом анальгезии, проводимой после операции [1,46,19,54],что объясняется процессами предупреждения центральной и периферическойсенситизации [1]. Зарубежные авторы, проводя лечение больных с глаукомой,установили, что парацетамол снижает внутриглазное давление (ВГД) [78].Несомненно, можно говорить о положительной роли парацетамола какэффективногоанальгетикаприинтраоперационнойанестезииофтальмологических вмешательств и послеоперационном обезболивании удетей [22], однако столь же ясно, что препарат в большинстве случаевиспользуется как ко-анальгетик, обеспечивающий уменьшение дозировок23опиоидных анальгетиков при общей анестезии.1.4.

Применение регионарных блокад как компонента сочетаннойанестезии в офтальмохирургии у детейПрактически большинство требований в обеспечении условий выполненияофтальмологических операций удается реализовать применением регионарных блокад, в арсенал которых входят: ретробульбарная, парабульбарная, перелимбальная, эпибульбарная, субтеноновая, эпибульбарно-внутрикамернаяанестезии, крыло-орбитальный блок (КОБ) и капельная (инстиляционная) анестезия [48,51].

Например, субтеноновая анестезия в сочетании с послеоперационным введением НПВП и антагонистов серотониновых рецепторов существенно уменьшает болевые ощущения, а также предупреждает риск развитияпослеоперационной тошноты и рвоты у детей при хирургическом лечении косоглазия за счет более полного прерывания афферентной импульсации из зоныофтальмохирургического вмешательства [25]. Не вызывает сомнения, что ретробульбарная анестезия дает более глубокое выключение чувствительности,акинезию, позволяет стабилизировать глазное яблоко в ходе операции, но, ксожалению, риск осложнения очень велик [5,71].

Хотя частота применения ретробульбарной анестезии снижается, в Англии этот блок применяется в менее,чем в 5% случаев [73]. Берсенев С.В. с соавт. (2016) в своем исследовании частоты возникновения геморрагических осложнений при ретробульбарной анестезии у взрослой категории пациентов отметили, что она составляет 0,11%, ачастота развития всех гематом - 0,35%, при том, что ретробульбарная анестезия в их работе составляла около 50% всех анестезий [5].

Эти данные позволили им сделать заключение, что ретробульбарная гематома не является фатальным осложнением, приводящим к потере функций. Авторы также приводят данные литературы о частоте развития ретробульбарных гематом (0,141,7%), ссылаясь на зарубежные публикации [83].24Ретробульбарное введение даже небольшого количества местного анестетика обеспечивает блокаду чувствительной, двигательной и симпатическойиннервации, что позволяет выполнить большинство офтальмологических вмешательств, в том числе направленных на удаление глаза. Но растяжение экстраокулярных мышц, травматизация эпибульбарных структур, тракции глазного яблока при проведении хирургического вмешательства могут вызыватьповышение ВГД, поэтому авторы предлагают применять сочетанную анестезию с использованием КОБ скуловым доступом [36].

Даже кратковременноеповышение ВГД может вызывать ишемию сетчатки [65]. Давление выше 25мм.рт.ст. считается патологическим. Известно, что ВГД больше, чем ВЧД (78 мм.рт.ст) и его повышение может патологически воздействовать на зрительный нерв. С целью стабилизации ВГД в офтальмоанестезиологии имеется целый арсенал блокад, поэтому авторы предлагают сочетанную анестезию с применением КОБ скуловым доступом.Учитывая, что вегетативная иннервация глаза осуществляется из двух узлов− цилиарного и крылонебного [47], целесообразно воздействие одновременнона эти два ганглия. На крылонебный ганглий, как важную для офтальмохирургии анатомо-физиологическую структуру, указывает Прокопьев М.А.