Диссертация (Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в офтальмохирургии у детей), страница 3

Пирогова Министерства здравоохранения России.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 119 страницах печатного текста, состоит извведения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практическихрекомендаций, библиографического указателя литературы. Текст диссертациисодержит 17 таблиц и 50 рисунков. Указатель литературы представлен 48отечественными и 46 зарубежными источниками.15Глава 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.1.1.Кетамин и пропофол как компоненты общей анестезии вофтальмохирургии у детейАктивное развитие микрохирургии глаза последнее десятилетие, несомненно, привносит свои требования к совершенствованию анестезиологического обеспечения при данных вмешательствах. Специфика анестезии в офтальмохирургии у детей основана на решении вопроса достаточной седации;эффективной интра- и послеоперационной анальгезии; в профилактике нежелательных рефлекторных реакций (окулокардиальные, глоточные); сниженияпослеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР); профилактике постнаркознойажитации [52,49,20,68,90].

Многие авторы считают, что кетамин в малых дозахпозволяет улучшить интраоперационное течение, снизить риск окулокардиального рефлекса (OCR), при этом нет необходимости применения атропинас целью профилактики OCR [55,66]. Впервые окулокардиальный рефлекс былописан Aschner и Dangini в 1908 г. OCR является, как верхне-нижнечелюстнойкардиальный рефлекс (MCR), периферическим типом тройнично-кардиального рефлекса (TCR). Шевченко Ю.Л. (2013) отмечает, что стимуляция любойветви тройничного нерва вызывают поток афферентных сигналов через Гассеров узел к чувствительному ядру тройничного нерва, пересекая эфферентныепути от моторного ядра блуждающего нерва.

Эфферентные пути содержат волокна, иннервирующие миокард, что в свою очередь замыкает дугу [52]. Окулокардиальный рефлекс встречается в 32 - 90% случаев, особенно в страбизмологии [55,66]. Многие считают, что не только тракция экстраокулярныхмышц и давление на глазное яблоко, но и стимуляция даже надкостницы может вызывать брадикардию, AV-блокаду, желудочковую эктопию, или асистолию [56,67,94]. Rippman V (2008) с соавторами наблюдали развитие окулокардиального рефлекса при блефаропластике [81].

Интерес представляет статьяколлег из Южной Кореи (2018), в которой они указывают на высокий риск16развития OCR при операции на первой из двух оперированных экстраокулярных мышцах, особенно тракция медиальной прямой мышцы. На частоту развития OCR влияет длительность натяжения мышцы. Авторы также ссылаютсяна риск транзиторной остановки сердца во время операции по устранению косоглазия в 1/2200 случаев. Установлено, что даже профилактическое применение атропина не снижает риск развития OCR [91].На протяжении длительного времени в детской офтальмоанестезиологиисчиталось предпочтительным применение анестезии кетамином с обязательной премедикацией атропином и седуксеном [31]. Однако данный вариант нев полной мере удовлетворял условиям, выдвигаемым хирургами, которые стремились обеспечить отсутствие послеоперационной ажитации (возбуждения),тошноты и рвоты, способных вызывать повышение внутриглазного давления,и таким образом нивелировать результат оперативного вмешательства [53].

Вопределённой мере решению данных вопросов помогло комбинированное использование кетамина с пропофолом, обеспечивающего быструю и гладкуюиндукцию анестезии, с дозозависимым кардио-респираторным эффектом, связанным с подавлением симпатической нервной системы [65,78,91,94], а такжеоказывающимваготоническийибронходилятирующийэффекты[48,65,79,87,93], при этом точное дозирование препарата позволяет избежатьвозможной гиповентиляции [29], а после однократного его введения пробуждение наступает в короткий срок.В работе Белецкого А.В. с соавт.

(2015) говорится о пропофоле как опрепарате,соответствующимвсемтребованиям,предъявляемымканестезиологическому пособию при хирургических вмешательствах на глазу.Авторы отмечают, что именно пропофол не повышает внутриглазное давление,а общая анестезия наступает прогнозированно быстро, протекает стабильно, споследующим быстрым и гладким восстановлением сознания и соматическихфункций без натуживания и рвоты.

Комбинированная анестезия с пропофоломпозволяет создать максимально адекватные условия для хирургическойкоррекции,минимизироватьотрицательныевлиянияееотдельных17компонентовимаксимальнообеспечитьспецифическиезадачианестезиологического пособия при офтальмологических операциях [4].Полноценную характеристику пропофолу дают в своих работах Сорокина Е.Ю.(2014) [45] и Дмитриев Д.В.

(2014) [12], указывая как на положительныехарактеристики препарата, так и на отрицательные, а также отмечаютспособность препарата снижать внутриглазное давление, что немаловажно вофтальмохирургии. Интерес к комбинированной анестезии пропофолом икетамином или фентанилом проявляют многие коллеги, указывая, что этакомбинация позволяет сохранять спонтанное дыхание, сокращать времявыхода из наркоза и иметь постепенный выход без возбуждения, уменьшатьпотребность использования противорвотных средств [24]. Если кетаминобладает наиболее выраженным психоповреждающим действием, по даннымЕлькина И.О.

(2006), то комбинированная анестезия с пропофолом повреждаетпсихику по механизму седации, следовательно, комбинация кетаминпропофол более комфортна [15].Singh Bajwa (2010), проводя исследование достоинств тотальнойвнутривенной анестезии (ТВА), обнаружил, что в момент индукции анестезиикомбинация пропофол-фентанил приводила к значительной брадикардии ивыраженному снижению систолического и диастолического давления посравнению с комбинацией пропофол-кетамин, однако в фазе поддержания обекомбинации имели стабильные показатели гемодинамики [86]. Wilhelm S.(1996), изучая пропофол в комбинации с суфентанилом у детей прихирургической коррекции косоглазия, отмечал выраженность брадикардии ивысокий риск развития окулокардиального рефлекса, но при этом рискразвития послеоперационной тошноты и рвоты был невысокий [93].Hahnenkamp K.

(2000), проведя исследование кетамина, севофлурана,пропофола, мидазолама и галотана в офтальмохирургии, установил, чтокетамин обладал наименьшими гемодинамическими изменениями и рискомразвития окулокардиального рефлекса [69]. Однако в исследовании St. PierreM. (2002) было показано, что комбинация кетамин-пропофол имеет более18длительное посленаркозное восстановление, при этом не снижается ПОТР посравнению с комбинацией пропофол-опиоид [87]. Bröking K. (2011)рекомендует проводить индукцию в наркоз, применяя кетамин и мидазолам,отмечая, что пропофол и ремифетанил приводят к увеличению риска развитияокулокардиального рефлекса [60]. Однако Lili X.

(2012) при проведенииисследования пропофола в сочетании с суфентанилом и ремифентанилом неотметилнежелательныхосложненийввидеокулокардиального,окулопульмонального и окулогастрального рефлексов вовремя и послеоперации [73].Choi SR. (2009) представил широкое исследование по применениюкетамина в комбинации с севофлураном, десфлураном, пропофолом иремифентанилом, мидазоламом во время анестезии при офтальмологическихоперациях. Во всех случаях премедикация больным не проводилась. Дляобеспечения проходимости дыхательных путей применяли ларингеальнуюмаску.

Автор пришел к заключению, что сочетания кетамин-пропофол икетамин-ремифентанил,атакжемидазолам-пропофолимидазолам-ремифентанил чаще приводят к возникновению окулокардиального рефлекса[63]. На высокую частоту проявления окулокардиального рефлекса послеприменения пропофола (1444 брадикардий), указывает Tramèr M.R. (1997) [90].Индукция пропофолом (2 мг/кг) не сопровождается неблагоприятнымиизменениямигемодинамики,эпизодамикашляилиларингоспазма.Вызываемое снижение АД в обычных дозах для индукции (1,5–2,0 мг/кг)имеет четкую прямо пропорциональную зависимость между степеньюснижения АД и возрастом пациентов: у детей — до 10 % [84].

Но Struys M.(2001) считает, что пропофол вызывает выраженное падение давления приструйном введении, доказывая BIS – спектральным анализом [88].В своих работах И.Е. Скобейдо (2004) и Д.Ю. Игнатенко (2016) ссоавторами сравнивали анестезию пропофолом и опиоидами с сочетаннойанестезией,подразумевающейиспользованиесубтеноновойилиретробульбарной блокад в комбинации с внутривенным введением пропофола.19Авторы указывают на отрицательные стороны применения фентанила,выражающиесявугнетениидыхания,увеличениидлительностипостнаркозного восстановления, а у пациентов, которым применяласьрегионарная анестезия, отметили более раннее восстановление сознания испонтанного дыхания [21,44].Надостоинстваприменениимногокомпонентнойингаляционнойанестезиианестезии,базирующейсясевофлураном,навнутривеннойанестезии пропофолом в комбинации с ретробульбарной анестезией, в своейпубликации указывает А.Д.

Дубок (2011). Свои выводы автор аргументируеттем, что сочетание общей анестезии с ретробульбарным блоком при операцияхпо поводу косоглазия устраняет окулогастральный и окулокардиальныйрефлексы,обеспечиваетэффективноеинтра-ипослеоперационноеобезболивание, создающее благоприятный психологический фон как у детей,так и у их родителей [13].1.2.Применениесевофлуранавингаляционнойанестезииприофтальмохирургических вмешательствах у детейОдним из приоритетных препаратов анестезии в обеспечении офтальмологических хирургических вмешательств, наиболее широко использующийся вдетской практике, является ингаляционный анестетик севофлуран.