Диссертация (Анализ ночного сна у пациентов с мозговым инсультом), страница 2

Коррекциявыявленныхнарушенийможетспособствоватьболееэффективномупроведению лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий убольных острыми нарушениями мозгового кровообращения.Разработаннаяматематическаямодель,включающаявкачественезависимых предикторов показатели латенции REM-сна и индекса апноэгипопноэ, может быть использована для прогнозирования отдаленного исходамозгового инсульта с высоким уровнем чувствительности и специфичности.Методологияиметодыисследования.Используемаявработеметодология базируется на теоретических основах отечественной и зарубежнойневрологииимедицинысна.Объектисследования–пациентысустановленным диагнозом инсульта в остром периоде.

Предмет исследования –клинические и полисомнографические данные пациентов в остром периодемозгового инсульта. Методы исследования – клинико-неврологический,инструментальный и статистический. Тип исследования – проспективноенерандомизированное когортное наблюдательное.9Положения, выносимые на защиту:1. У пациентов с мозговым инсультом имеют место изменения структурысна в виде увеличения продолжительности 1 стадии и уменьшенияпродолжительности 3 стадии и REM-сна.2.

Структура сна у больных с инсультом не зависит от его характера(ишемический или геморрагический), патогенетического варианта и наличиягеморрагической трансформации, а зависит от его тяжести, оцениваемой пошкале NIHSS.3. Нарушения дыхания во время сна выявляются у 67,9% пациентов синсультом. В структуре НДВС преобладает обструктивное апноэ. НДВС неоказывают дополнительного влияния на структуру ночного сна у пациентов синсультом.4. Локализация инсульта влияет на структуру ночного сна – у пациентов слевополушарными очагами увеличена продолжительность 1 стадии сна, идвигательную активность во сне – при очагах в стволе головного мозгаотмечается увеличение индекса периодических движений конечностей.5.

Латенция REM-сна и индекс апноэ-гипопноэ являются предикторамиотдаленного неблагоприятного исхода мозгового инсульта.Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовал в выборенаправления научного исследования, разработке цели и задач исследования.Авторличнопроводилклиническоеобследованиепациентовиполисомнографические исследования, самостоятельно выполнил анализ иинтерпретацию полученных данных, используя современные статистическиеметоды.

Подготовка материалов к публикации была осуществлена личноавтором.Соответствиедиссертациипаспортунаучнойспециальности.Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.11 – «нервные болезни». Результаты проведенного исследования10соответствуют области исследования специальности, занимающейся изучениемэтиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеванийнервной системы, конкретно пунктам 3 и 12 паспорта специальности «нервныеболезни» (сосудистые заболевания нервной системы и неврология нарушенийсна и бодрствования).Степеньдостоверностидостоверностирезультатовиапробацияобусловленарезультатов.достаточнымСтепеньколичествомобследованных пациентов, применением современных методов исследования,адекватной статистической обработкой полученных результатов.Основные положения диссертации неоднократно представлялись насовместных конференциях НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта икафедры фундаментальной и клинической неврологии медико-биологическогофакультета ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И.

Пирогова Минздрава России.Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе,посвященном Всемирному дню инсульта (Москва, 2017).Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры неврологии,нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВОРНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России (протокол №69 от10.04.2018).Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано4 печатных работы, из них 3 опубликованы в периодических изданиях,рекомендованных ВАК Минобрнауки России.Внедрениерезультатовисследованиявпрактику.Результатыисследования внедрены и используются в практической работе отделенияреанимации и интенсивной терапии для больных острыми нарушениямимозгового кровообращения ГБУЗ «ГКБ №31 ДЗМ» и неврологическогоотделения ГБУЗ «ГВВ №3 ДЗМ», а также в процессе лекционного и11практического обучения ординаторов, аспирантов и слушателей на кафедреневрологии факультета дополнительного профессионального образованияРНИМУ им.

Н.И. Пирогова.Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы,описания материалов и методов, результатов собственных исследований,обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практическихрекомендаций,спискасокращенийиприложения.Текстдиссертациииллюстрирован 12 таблицами и 36 рисунками.

Библиографический указательвключает 330 литературных источников, из них 21 работа отечественных и 309– зарубежных авторов.12Глава 1. СОН И ЕГО НАРУШЕНИЯ КАК ФАКТОР РИСКА,ПРОГРЕССИРОВАНИЯ И НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДАМОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)По данным Всемирной организации здравоохранения, мозговой инсульт(МИ) ежегодно развивается у 15 миллионов человек и уносит жизни более 6миллионов больных, являясь одной из лидирующих причин смертности иинвалидизации во всем мире.

Несмотря на то, что в ближайшие годы вбольшинстве развитых стран прогнозируется снижение заболеваемостиинсультом, общее число больных к 2050 г., согласно оценкам, увеличится вдвоев связи с прогрессирующим старением населения [144]. В России уровеньсмертности от инсульта остается одним из самых высоких в мире [111]: к концу1-го года после инсульта умирает каждый 2-й больной, а через 7 лет – почти80% заболевших [20].

В связи с этим необходимость изучения вопросов,связанных с течением мозгового инсульта, не теряет своей актуальности. Неменее важным представляется прогнозирование исходов заболевания, особеннов отдаленные сроки после перенесенного ОНМК.В настоящее время лечение и реабилитация пациентов с МИ в основномнаправлены на устранение проблем бодрствования, в то время как широкийспектр задач, связанных с нарушениями сна, остаются нерешенными [21].Нарушения сна являются одним из самых распространенных неспецифическихосложнений МИ [165]. Объективное изучение ночного сна у пациентов с МИпредставляет не только академический интерес, но имеет и важноепрактическое значение в плане лечебных, реабилитационных мероприятий ивопросов прогноза.131.1 Сон: общие представленияСогласно современным представлениям, сон – это особое генетическидетерминированное состояние организма, характеризующееся закономернойпоследовательной сменой определенных полиграфических картин в видециклов, фаз и стадий [7].Согласно рекомендациям Американской академии медицины сна,взрослому человеку необходимо минимум 7 часов сна для поддержаниясостояния здоровья.

В то же время, такого количества сна может бытьнедостаточно другим возрастным группам, в особенности молодым людям[315]. Продолжительность сна зависит как от возраста, так и от генетическойпредрасположенности и длительности предшествующего бодрствования [2].Сон традиционно делится на медленный (NREM) и быстрый (REM),которые вместе составляют один цикл продолжительностью 90-110 минут. Заночь человек «проходит» через 4-6 циклов сна. Они неодинаковы по своейструктуре: в первую половину ночи преобладает глубокий сон, а во вторуюполовину – поверхностный и REM-сон. NREM сон также подразделяется на 1, 2и 3 стадии.Известно, что сон необходим для выполнения когнитивных функций[200], оптимальной работы иммунной системы [54] и поддержания общегосостояния здоровья [99].

Эти выводы были сделаны на основании множестваисследований, в большинстве из которых изучалось влияние депривации сна наразличные функции организма [35, 231, 280].Внастоящеевремяосновнымметодом,использующимсядляисследования и регистрации структуры сна, является полисомнография (ПСГ) –метод длительной регистрации различных функций человеческого организмавовремясна.ПСГэлектроокулограммы,предполагаетэлектромиограммызаписьсэлектроэнцефалограммы,подбородочныхипереднихбольшеберцовых мышц, электрокардиограммы, движений грудной клетки ибрюшной стенки, дыхательного воздушного потока и насыщения кровикислородом.Прианализеструктурыснапринятоделить14полисомнографическое исследование на 30-секундные интервалы, или такназываемые эпохи, оценивая каждый интервал отдельно. Если эпоха более чемна 50% представлена альфа-волнами ЭЭГ, мигательными движениями глаз ивысоким мышечным тонусом, то ей присваивается стадия «бодрствование».Когда альфа-ритм сменяется низкоамплитудными тета-волнами с частотой 4-7Гц, которые занимают более 50% интервала, то эпоху относят к стадии 1.

Вовремя 1 стадии сна не наблюдается К-комплексов и сонных веретен на ЭЭГ, атонус подбородочных мышц на ЭМГ обычно ниже, чем во времярасслабленного бодрствования. 2 стадия сна определяется наличием Ккомплексов (высокоамплитудные двухфазные волны длительностью 0,5 сек иболее) и/или сонных веретен (волны с частотой 12-14 Гц продолжительностью0,5-1,5 сек). Если эпоха на 20% и более представлена медленноволновойвысокоамплитудной ЭЭГ-активностью (дельта-волны, 0,5-2 Гц, >75 мВ), то ееотносят к 3 стадии. Стадия REM характеризуется наличием низкоамплитудныхволн ЭЭГ различной частоты, быстрых движений глаз на ЭОГ и низким вплотьдо атонии тонусом мышц на ЭМГ.

По данным литературы, сон здоровогочеловека представлен 1, 2, 3 стадиями и стадией REM на 5%, 45%, 25% и 25%,соответственно [133]. После визуального стадирования полисомнограммывыстраивается график гипнограммы, который отражает переходы междустадиями сна с течением времени.Помимо стадирования сна принято выделять более короткие события –так называемые активации (arousal), определяемые как резко возникающаявысокочастотная ЭЭГ-активность продолжительностью более 3 секунд.Реакции ЭЭГ-активации отражают подбуживания, фрагментирующие сон, ноне приводящие к полному пробуждению.

Индекс активации, определяемый какотношение количества активаций к общей продолжительности сна, являетсяпоказателем,отражающимфрагментированностьпревышающим 20 событий за 1 час сна [70].сна,внормене151.2 Регуляция сна и бодрствованияПонимание механизмов регуляции сна и бодрствования представляетнесомненный интерес как для науки, так и для клинической практики.Нейробиологи достигли значительных успехов и сумели обнаружить основныенейронные цепи, регулирующие сон и бодрствование, однако многиефундаментальные вопросы до сих пор остаются нерешенными.Согласно литературным данным, за регуляцию NREM-сна отвечаютвентролатеральное ядро (VLPO) и среднее преоптические ядро (MnPO),расположенные в преоптической области гипоталамуса [123, 271].

Висследованиях на грызунах показано, что нейроны этих ядер наиболее активныво время NREM-сна и практически неактивны во время бодрствования [287,290, 292]. Примечательно, что нейроны вентролатерального ядра показываютнаибольшуюактивностьвовремяглубокогоNREM-сна,асреднегопреоптического ядра – незадолго до начала медленного сна.