Автореферат (Оперативное лечение заболеваний органов тазового отдела мочевыделительной системы у женщин), страница 6

Аокончательное место предварительного отведения кишечного содержимого спомощью колостомы при лечении таких пациентов и его влияние на результатыоперативного лечения предстоит выяснить в дальнейших исследованиях.У пациенток после операций по поводу постлучевого микроцистиса примедиане наблюдения 18 месяцев отмечены следующие результаты.

Во всех 10случаях формирования гетеротопического кишечного резервуара отмеченположительный результат – достаточная емкость резервуара, отсутствиестриктур анастомоза мочеточников с резервуаром и отсутствие признаковхронической почечной недостаточности. Из 3 случаев аугментационнойилеоцистопластики в одном случае отмечено прогрессирование фиброзногопроцесса стенки мочевого пузыря с исходом в микроцистис, в связи с которымвыполнена операция по созданию илеокондуита по Брикеру.

У всех пациентокпо поводу постлучевой стриктуры (облитерации) мочеточника выполненауретероцистопластика по Boari, и при медиане наблюдения 20 месяцеввыявлены только в одном случае отмечен рецидив стриктуры мочеточника.Следовательно, общий успех лечения у последних двух групп пациенток случевыми поражениями органов мочевыделительной системы (микроцистисоми стриктурой мочеточника) составил 91,3% (21/23).Таким образом, наши результаты показали, что совокупность такихфакторов, как большой хирургический опыт медицинского центра, применениеиндивидуального подхода в каждом конкретном случае лучевых поражений,использование различных трансплантатов для создания межсвищевого барьераво время пластической операции и предварительное отведение кишечногосодержимого путем колостомии при кишечных свищах, позволяет добитьсяочень высокого процента излечения у данной сложной категории больных.30Результаты передней тазовой экзентерации. У 92 пациенток выполненапередняя экзентерация органов таза: по поводу рака мочевого пузыря (РМП) у45 (48,9%) пациенток, рака шейки матки (РШМ) – у 47 (51,1%).

Возрастпациенток варьировал от 37 до 74 лет (медиана – 53 года). Пациентки с РМП взависимости от патологоанатомической стадии распределились следующимобразом: T1N0M0G3 – 3 (6,7%) человека; T2a-bN0M0G1-3 – 14 (31,1%); T3a-bN0M0G1-3– 17 (37,8%); T4aN0M0G1-3 – 3 (6,7%); T2a-bN1M0G1-3 – 2 (4,4%); T3a-bN1M0G1-3 – 5(11,1%); T3a-bN0M1G1-3 – 1 (2,2%). Из 45 больных раком мочевого пузыря 16(35,6%) человек получали неоадъювантную химиотерапию. Пациентки с РШМв зависимости от показаний к тазовой экзентерации распределилисьследующим образом: рецидивный рак pТ1a2-b2N0М0 – 3 (6,4%) человека;рецидивный рак pТ2a-bN0М0 – 8 (17,0%); неизлеченный первичный рак pТ3bN01М0после завершения курса химиолучевой терапии в сроки 1–2 месяца – 8(17,0%); рецидивный рак p Т3a-bN0М0 – 6 (12,8%); первичный рак спрорастанием в мочевой пузырь pТ4N0-1М0-1 – 22 (46,8%).

У пациенток срецидивным РШМ проведено следующее первичное лечение: комбинацияхирургического лечения и химиолучевой терапии – у 12 (70,6%) пациенток,только хирургическое вмешательство – у 2 (11,8%), радикальный курсхимиолучевой терапии – у 3 (17,6%). У 15 (88,2%) пациенток с рецидивнымРШМ проводили дополнительное лечение по поводу рецидива опухоли: курсхимиолучевой терапии – у 4 (26,7%) пациенток, комбинация хирургическоголечения и химиолучевой терапии – у 11 (73,3%). При этом среднее числопредшествовавших операций по поводу рецидива РШМ составило 2,2 на 1пациентку (от 1 до 3 операций на человека). Эта группа пациенток поступилана оперативное лечение в нашу клинику в сроки от 3 до 36 месяцев (медиана –9 месяцев) с момента обнаружения рецидива опухоли.У данной выборки пациенток после выполненной передней тазовойэкзентерации для деривации мочи были выбраны семь различных способов.Однако у подавляющего большинства пациенток для этой цели использовалиСроки наблюдения за пациентками после тазовой экзентерации составили от 331до 152 месяцев (медиана – 99 месяцев).

В послеоперационном периоде вразличные сроки химиотерапию или химиолучевую терапию получили 63(68,5%) пациентки, а у 7 (7,6%) пациенток были выполнены различныеоперации по поводу отдаленных метастазов. 5-летняя общая и безрецидивнаявыживаемость в общей группе пациентов после указанного оперативноголечения составила 60,7% (54/89) и 55,1% (49/89) соответственно, а 10-летняяобщая и безрецидивная выживаемость – 52,6% (40/76) и 43,4% (33/76)соответственно. Наши данные сопоставимы с показателями 5- и 10-летнейобщей и безрецидивной выживаемости пациенток после тазовой экзентерации,полученных в аналогичных исследованиях, которые отражены в обзорелитературы настоящей работы. Наше исследование вошло в число первыхработ, в которых показаны результаты 10-летней выживаемости пациентокпосле данной операции.

Качество жизни пациенток после оперативноговмешательства оценивали с помощью опросника SF-36 через 6, 12, 36, 60 и 120месяцев после операции. Оценка динамики показателя качества жизни больныхв течение 60 и 120 месяцев после экзентерации тазовых органов показала, чтопосле данного вмешательства, в целом, ухудшения качества жизни ненаступило, а, наоборот, практически по всем аспектам имело место улучшение,в том числе по ряду параметров (физическое функционирование; ролевоефункционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивностьболи; социальное функционирование) – статистически значимое улучшениечерез 60 и 120 месяцев относительно дооперационного уровня.На основании полученных результатов можно заключить, что качествожизни пациенток после передней экзентерации тазовых органов практически повсем аспектам существенно не ухудшилось по сравнению с дооперационнымипоказателями.

Видимо, это объясняется тем, что избавление пациенток отонкологического заболевания и коррекция последствий его лечения собеспечением хороших функциональных результатов со стороны мочевой ипищеварительной систем позволили компенсировать тот ущерб организму,который был обусловлен тяжелым оперативным вмешательством в виде32экзентерации тазовых органов.Таким образом, результаты передней экзентерации тазовых органов,полученные в нашем исследовании, показали, что использование этоговмешательства у данной тяжелой категории пациентов позволяет обеспечитьприемлемую частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, избежатьпослеоперационной летальности, достичь достаточно высоких показателейобщей и безрецидивной выживаемости, а также качества жизни пациенток вдолгосрочнойперспективе.Использованиекишечныхрезервуаровдлядеривации мочи у подавляющего большинства пациентов указывает направильный выбор способа отведения мочи и подтверждает целесообразностьприоритетного использования именно данного варианта.

Однако необходимоучитывать, что отмеченные результаты тазовой экзентерации во многомзависят от хирургического опыта и материально-технической оснащенностимедицинского учреждения. Поэтому преимущественное выполнение даннойоперации в центрах с крупным хирургическим опытом следует считатьважнейшим условием улучшения результатов лечения женщин с указаннымионкологическими заболеваниями.ЗАКЛЮЧЕНИЕВпервые в отечественной и мировой практике на основании большогоопыта одного центра и длительных сроков послеоперационного наблюдениянаучнообоснованыраспространенныхиподходыкоперативномусоциально-значимыхлечениюзаболеванийнаиболеетазовогоотделамочевыделительной системы, внедрение которых позволит существенноулучшить результаты лечения пациентов данной категории, в целом, во всейсистеме здравоохранения.

Использование результатов исследования позволитповысить эффективность лечения и снизить вероятность побочных эффектовпри отмеченных заболеваниях. Полученные данные могут служить основой дляразработки клинических стандартов и протоколов по ведению пациенток суказанными нозологическими формами.Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:331. Объективная эффективность оперативного лечения женщин с НМ спомощью слинговых методик составляет 96,1% при краткосрочномнаблюдении, 92,5% – при среднесрочном и 86,2% – при долгосрочном, асубъективная эффективность – 95,6%, 90,9% и 85,4% соответственно прикраткосрочном, среднесрочном и долгосрочном наблюдении.

При этоммежду различными техниками (позадилонная, трансобтураторная «снаруживнутрь» и «изнутри-кнаружи», мини-слинговая) слинговых операцийдостоверных различий по объективному и субъективному критерию успехалечения при всех сроках послеоперационного наблюдения не установлено(p>0,05).2. Из таких клинико-анамнестических параметров: возраст, ИМТ, количествородов, длительность присутствия симптомов НМ, максимальное давлениезакрытия уретры и опыт хирурга, – только последний является независимымпредиктором долгосрочной эффективности слинговых операций при НМ уженщин.