Автореферат (Оперативное лечение заболеваний органов тазового отдела мочевыделительной системы у женщин), страница 5

При сравнении показателей эффективности лечения значимые24различия выявлены между следующими значениями параметров свища: а) поразмеру свища: <1,5 см и ≥1,5 см (p<0,05); б) по степени фиброза вокруг свища:легкая и умеренная/тяжелая (p<0,05); в) по характеру свища: первичный ирецидивный (p<0,05). При этом степень рубцевания определяли следующимобразом: а) легкая степень – при наличии только мягкого фиброза (вокругсвища и/или влагалища) и/или длине влагалища ≥6 см, нормальной емкостимочевого пузыря; б) умеренная степень – при умеренно-выраженном фиброзе(вокруг свища и/или влагалища) и/или уменьшении длины влагалища и/илиемкости мочевого пузыря; в) тяжелая степень – при сильно выраженномфиброзе вокруг свища (с вовлечением мочеточника, наличием циркулярногосвища, рубцовые изменения после предыдущих операций и т.д.). С учетомполученных результатов данные градации указанных параметров, а такжехирургический опыт включены в однофакторный анализ предикторов рискарецидива мочеполовых свищей при долгосрочном наблюдении (Таблица 11).Таблица 11 – Факторы риска рецидива свищей в долгосрочной перспективеПредоперационныепараметрыи их градацииРазмер свища: ≥1,5 см<1,5 смСтепень фиброза:умеренная/тяжелаялегкаяХарактер свища:рецидивныйпервичныйОпыт хирурга:<100 операций≥100 операцийРецидив свища,n (%)pОднофакторныйанализОШ (95% ДИ)рецидива свищаpДаНет14 (10,8%)2 (3,3%)116 (89,2%)59 (96,7%)<0,053,56 (3,19–3,87)<0,0514 (6,4%)2 (3,2%)114 (93,6%)61 (96,8%)<0,053,74 (3,39–4,02)<0,0510 (18,2%)6 (4,4%)45 (81,8%)130 (95,6%)<0,054,81 (4,52–5,19)<0,059 (11,1%)7 (6,4%)72 (88,9%)103 (93,6%)<0,051,84 (1,59–2,09)<0,05Таким образом, к факторам, достоверно повышающим риск развитиярецидива мочеполовых свищей, могут быть отнесены следующие признаки:размер свища ≥1,5 см, умеренная либо тяжелая степень фиброза вокруг свища,рецидивный характер свища и хирургический опыт менее 100 операций.25Результаты лечения пациенток с постлучевыми поражениямиорганов мочевыделительной системы.

В исследование включено 203пациенток с постлучевыми поражениями органов мочевыделительной системы:лучевые свищи имели место у 178 (87,7%) женщин, постлучевой микроцистис –у 13 (6,4%), стриктура (облитерация) нижней трети мочеточника – у 12 (5,9%).Лучевые свищи были представлены следующими вариантами: пузырновлагалищный свищ – у 154 (86,5%) пациенток, пузырно-влагалищнопрямокишечный свищ – у 9 (5,1%), пузырно-прямокишечный свищ – у 6 (3,4%),резервуаро-влагалищный свищ – у 6 (3,4%), пузырно-сигмоидный свищ – у 3(1,7%). Лучевые свищи имели первичный характер в 102 (57,3%) случаях,рецидивный характер – в 76 (42,7%) случаях.

При этом среднее числоопераций, направленных на закрытие свища, при рецидивных свищахсоставило 2,4 на 1 пациентку (от 1 до 7 операций на человека). Возрастпациенток варьировал от 35 до 76 лет, а его медиана составила 56 лет.У данной когорты пациенток оперативное лечение выполняли во всехслучаях не ранее, чем через 12 месяцев после завершения курса лучевойтерапии. Сроки выполнения операции по поводу первичного лучевого свищаварьировали от 12 до 19 месяцев (медиана – 14 месяцев) с момента егообразования, рецидивного свища – от 11 до 16 месяцев (медиана – 13 месяцев)со времени предшествовавшей операции.Среди 178 пациенток с постлучевыми свищами операцию по закрытиюсвища с сохранением органов, вовлеченных в патологический процесс(образование свища), выполнили в 158 (88,8%) случаях, а органуносящуюоперацию(экзентерациютазовыхорганов)сразличнымивариантамидеривации мочи путем формирования гетеротопических кишечных резервуаров– в 20 (11,2%) случаях.

Последний вариант был выбран у больных свыраженными рубцовыми изменениями в тазовых органах, безвозвратнойутерей емкости мочевого пузыря и значительным свищевым дефектом.Структура первых по счету операций в нашей клинике приведена вТаблице 12.26Таблица 12 – Структура первых операций по поводу постлучевых свищейВарианты операций при различных видах постлучевых свищейn%1) Пузырно-влагалищный свищ154100%Кольпоклейзис по Лацко с использованием биоматериала «Коллост»Трансвагинальная фистулопластика с использованием лоскута МарциусаТрансвагинальная фистулопластика с использованием биоматериала«Коллост»Трансвагинальная фистулопластика без использования трансплантата длясоздания межсвищевого барьераПередняя экзентерация органов таза с формированием гетеротопическогоилеокондуита по Брикеру413126,6%20,1%2717,5%2013,0%159,7%Кольпоклейзис по Лацко без использования биоматериала «Коллост»Трансабдоминальная фистулопластика с аугментационнойилеоцистопластикойТрансвагинальная фистулопластика с транспозицией дна мочевого пузыряпо АтабековуТрансабдоминальная фистулопластика с аугментационной кишечнойцистопластикой по ГудвинуПередняя экзентерация органов таза с формированием континентногогетеротопического резервуара из слепой кишки с умбиликостомой117,1%63,9%10,6%10,6%10,6%2) Пузырно-влагалищно-прямокишечный свищПередняя экзентерация органов таза с формированием гетеротопическогоилеокондуита по Брикеру9100%444,4%Трансвагинальная фистулопластика с использованием лоскута МарциусаТрансабдоминальная фистулопластика с аугментационнойилеоцистопластикой333,3%222,2%3) Пузырно-прямокишечный свищ6100%350,0%233,3%116,7%4) Резервуаро-влагалищный свищ6100%Кольпоклейзис по Лацко с использованием биоматериала «Коллост»Трансвагинальная фистулопластика с использованием биоматериала«Коллост»233,3%233,3%Трансвагинальная фистулопластика с использованием лоскута Марциуса233,3%5) Пузырно-сигмоидный свищ3100%266,7%133,3%Трансабдоминальная фистулопластика с предварительной колостомией ииспользованием биоматериала «Коллост»Трансвезикальная фистулопластика без предварительной колостомии сиспользованием биоматериала «Коллост»Трансвезикальная фистулопластика с уретероцистоанастомозом слева поРикардо-БлохинуТрансабдоминальная фистулопластика с предварительной колостомией ииспользованием биоматериала «Коллост»Трансвезикальная фистулопластика с предварительной колостомией безиспользования биоматериала «Коллост»27Срокипослеоперационногонаблюденияпациентокпослефистулопластики составляли от 10 до 153 месяцев (медиана – 86 месяцев).

У158 пациенток после первично выполненной в нашей клинике фистулопластикив 112 (70,9%) случаях отмечен положительный эффект, в 46 (29,1%) случаях –рецидив свища. Из 46 пациенток с рецидивом после первой операции пятьпациенток воздержались от повторной операции, а двум пациенткам (одна – спузырно-влагалищным свищом, другая – с пузырно-прямокишечным свищом) ссильно выраженными постлучевыми изменения тканей в зоне свища вместоповторной пластической операции в силу крайне высокой вероятностиповторного рецидива свища выполнено суправезикальное отведение мочи. Уостальных 39 пациенток в среднем через 7 месяцев после первой операциивыполненаповторнаяоперация.Вовсехнаблюденияхповторноевмешательство было выполнено с использованием ауто- или гетерогенноготрансплантата, а в случаях вовлечения кишечника – после предварительноналоженной колостомы.

Положительный результат после повторной операциидостигнут у 43,6% (17/39) пациенток. С учетом этого суммарный успех леченияпосле двух операций по коррекции свища составил 81,6% (129/158). Среди 22пациенток с двумя рецидивами после операций в нашей клинике в 14 случаяхпроизведена третья по счету операция. Медиана сроков выполнения даннойоперации составила 9 месяцев после второй по счету операции.

Как и послепервого рецидива, после повторного рецидива свища во всех случаяхоперативное вмешательство было выполнено с использованием ауто- илигетерогенного трансплантата, в случаях вовлечения кишечника – послепредварительно наложенной колостомы. В результате применения третьейоперации заживление свища произошло у 42,9% (6/14) пациентов. Такимобразом, после данного этапа общий показатель положительного результатаоперативного лечения достиг уровня 85,4% (135/158).У пациенток срецидивом свища после трех операций за указанный период наблюденияповторные вмешательства в условиях нашей клиники не проводили.Однофакторный анализ по оценке взаимосвязи различных предикторов и28факторов риска рецидива свища после первичной в нашей клиникефистулопластикипроведенсвключениемследующихпараметровисоответствующим подразделением на две градации: размер свища: <1,5 см или≥1,5 см; характер свища: первичный или рецидивный; использованиеразличныхвариантовтрансплантата(лоскутМарциуса,биоматериал«Коллост») для создания межсвищевого барьера: да или нет; хирургическийопыт: <100 операций или ≥100 операций (Таблица 13).Таблица 13 – Факторы риска рецидива постлучевых свищейПредоперационныепараметрыи их градацииРазмер свища: ≥1,5 см<1,5 смХарактер течения свища:рецидивныйпервичныйИспользованиетрансплантата: нетдаОпыт хирурга:<100 операций≥100 операцийpОднофакторныйанализОШ (95% ДИ)рецидива свищаpРецидив свища, n (%)ДаНет40 (35,4%)6 (13,3%)73 (64,6%)39 (86,7%)<0,053,56 (3,21–3,90)<0,0532 (53,3%)14 (14,3%)28 (46,7%)84 (85,7%)<0,056,86 (6,29–7,35)<0,0520 (46,5%)26 (22,6%)23 (53,5%)89 (77,4%)<0,052,98 (2,69–3,29)<0,0528 (34,6%)18 (23,4%)53 (65,4%)59 (76,6%)<0,051,73 (1,49–1,95)<0,05Такой существенный фактор, как предварительное отведение кишечногосодержимого с помощью колостомы при кишечных свищах, в вышеуказанныйанализ не был включен в связи с малым числом наблюдений с кишечнымисвищами, из-за которого оценка прогностической роли данного факторапредставлялось некорректной.

В тех немногочисленных наблюдениях скишечными свищами выявлено значительное различие по частоте рецидивасвищапослеоперациивзависимостиотналичияилиотсутствияпредварительного отведения кишечного содержимого с помощью колостомы:при формировании колостомы рецидив свища отмечен только у одной из пятипациенток (20%), тогда как без колостомы рецидив возник у всех трехпациенток (100%). Несомненно, такое соотношение указывает на высокую29потенциальную значимость данного признака, в связи с чем целесообразноучитывать этот фактор при планировании оперативного лечения лучевыхсвищей. Предположительно, потенциальным преимуществом среди методовотведения кишечного содержимого обладает двуствольная колостома.