Автореферат (Оперативное лечение заболеваний органов тазового отдела мочевыделительной системы у женщин), страница 4

Из них при применении различныхвариантов системы «Prolift» рецидив наблюдали у 15 (5,2%) пациенток,системы «Prolift+M» – у 5 (5,6%). По данному результату между этими двумясистемами значимых различий не найдено (p>0,05). С учетом отсутствияразличий по частоте рецидива ПТО между системами «Prolift» и «Prolift+M»дальнейшее сравнение вариантов этих систем по частоте каждой стадии непроводили.

С учетом отсутствия достоверных различий по эффективностимежду использованными типами сетчатых систем оценка прогностическойзначимости различных предикторов успеха лечения нами выполнена на общейгруппе пациентов. Анализ проводили по объективному критерию успехалечения на основе долгосрочных результатов лечения. В число исследуемыхпредикторов включены: возраст, ИМТ, количество влагалищных родов,гистерэктомия в анамнезе, операция по поводу ПТО в анамнезе, стадия ПТО поPOP-Q и объем хирургического опыта (Таблица 6).Таблица 6 – Факторы риска рецидива ПТО в долгосрочной перспективеПредоперационныепараметрыи их градацииВозраст: >60 лет≤60 летИМТ: ≥30 кг/м2<30 кг/м2Количество родов: ≥21Гистерэктомия ванамнезе: ДаНетОперация по поводу ПТОв анамнезе: ДаНетСтадия ПТО: III-IVIIОпыт хирурга:<200 операций≥200 операцийРецидив ПТО,n (%)ДаНет15 (6,3%)5 (6,0%)3 (6,4%)17 (6,2%)16 (6,5%)4 (5,2%)224 (93,7%)79 (94,0%)44 (93,6%)259 (93,8%)230 (93,5%)73 (94,8%)9 (6,8%)11 (5,8%)124 (93,2%)179 (94,2%)3 (6,8%)17 (5,8%)18 (7,1%)2 (2,9%)43 (93,2%)260 (94,2%)236 (92,9%)67 (97,1%)11 (8,5%)9 (4,6%)118 (91,5%)185 (95,4%)pОднофакторныйанализОШ (95% ДИ)рецидива ПТОp>0,051,06 (0,91–1,18)>0,05>0,051,03 (0,87–1,13)>0,05>0,051,27 (1,11–1,41)>0,05>0,051,20 (1,07–1,32)>0,05>0,051,08 (0,92–1,21)>0,05<0,052,56 (2,34–2,86)<0,05<0,051,92 (1,67–2,19)<0,0519Таким образом, наши данные показывают, что только относительнонебольшой хирургический опыт и поздняя стадия ПТО являются независимымифакторами риска рецидива ПТО.

Это свидетельствует о том, что негативноевлияние других рассмотренных факторов риска на результаты лечениявозможно нивелировать за счет совершенствования техники операции по мереувеличения хирургического опыта учреждения в этой области.Поздние послеоперационные осложнения за весь отмеченный периоднаблюдений отмечены у 8,5% (32/376) пациенток. При использовании всехвариантов системы «Prolift» такие осложнения имели место у 8,7% (25/286)пациенток, системы «Prolift+M» – у 7,8% (7/90) пациенток. По этому критериюдостоверных различий между указанными системами не установлено (p>0,05).Структура поздних послеоперационных осложнений отражена в Таблице 7.Таблица 7 – Структура поздних послеоперационных осложнений у пациенток с ПТОn (%) осложненийProliftProliftProliftProliftanterior anterior+M posterior posterior+M(n=51)(n=18)(n=68)(n=19)102 (2,9%)0(2,0%)0000Prolifttotal(n=167)Prolifttotal+M(n=53)5 (3,0%)1 (1,9%)3 (1,8%)1 (1,9%)0001 (5,6%)001 (0,6%)001 (1,5%)0Ургентное НМ de novo2 (1,2%)0000Гиперактивный мочевойпузырь de novo2 (1,2%)001 (1,5%)1 (5,3%)Диспареуния3 (1,8%)1 (1,9%)01(2,0%)1(2,0%)1(2,0%)1 (5,6%)1 (1,5%)1 (5,3%)Вид осложненияЭрозия слизистойвлагалищаСмещение протезаРецидив стрессовогоНМСтрессовое НМ de novoОднофакторный анализ по оценке взаимосвязи различных параметров ирискаразвитияпозднихпослеоперационныхосложненийвыполненсвключением тех же признаков, которые были использованы при изучении ихкорреляции с эффективностью коррекции ПТО.

При этом данный анализпроведен на общей выборке пациентов (Таблица 8).20Таблица 8 – Факторы риска поздних послеоперационных осложнений при коррекцииПТОВозникновениеосложнения,n (%)Предоперационныепараметрыи их градацииВозраст: >60 лет≤60 летИМТ: ≥30 кг/м2<30 кг/м2Количество родов: ≥21Гистерэктомия ванамнезе: ДаНетОперация по поводу ПТОв анамнезе: ДаНетСтадия ПТО: III–IVIIОпыт хирурга:<200 операций≥200 операцийДаНет24 (6,3%)8 (6,0%)5 (6,4%)27 (6,2%)25 (6,5%)7 (5,2%)253 (93,7%)91 (94,0%)50 (93,6%)294 (93,8%)261 (93,5%)83 (94,8%)14 (6,8%)18 (5,8%)141 (93,2%)203 (94,2%)5 (6,8%)27 (5,8%)26 (7,1%)6 (2,9%)54 (93,2%)290 (94,2%)270 (92,9%)74 (97,1%)18 (8,5%)14 (4,6%)132 (91,5%)212 (95,4%)pОднофакторныйанализОШ (95% ДИ)возникновенияосложненияp>0,051,08 (0,94–1,19)>0,05>0,051,09 (0,96–1,21)>0,05>0,051,14 (1,01–1,26)>0,05>0,051,11 (0,99–1,23)>0,05>0,050,99 (0,85–1,10)>0,05>0,051,19 (1,04–1,31)>0,05<0,052,07 (1,87–2,29)<0,05Таким образом, только хирургический опыт оказывает статистическизначимое влияние на риск возникновения послеоперационных осложнений.

Этообстоятельство получило подтверждение во многих других исследованиях.Именно благодаря большому хирургическому опыту удалось, во многом,свести к минимуму вероятность послеоперационных осложнений и добитьсявысоких показателей безопасности и эффективности оперативного леченияПТО с использованием трансвагинальных сетчатых протезов.Результатылеченияпациентоксятрогеннымистриктурами(облитерациями) тазового отдела мочеточника. Среди 137 пациенток сятрогенными (после акушерско-гинекологических операций) стриктурами(облитерациями) нижней трети мочеточника стриктура имела место в 113(82,5%) случаях, а облитерация – в 24 (17,5%).

При стриктурах протяженностьсоставляла от 0,3 см до 7 см (медиана – 5 см), облитерациях – от 2 см до 6 см21(медиана – 4 см). Возраст пациенток составлял от 24 до 73 лет (медиана – 49лет).Уданныхпациентоквыполненыследующиевидыопераций:эндоуретеротомия – у 4 (2,9%) пациенток; уретероуретероанастомоз – у 10(7,3%); уретероцистоанастомоз с реимплантацией мочеточника в мочевойпузырьпометодикеПолитано-Лидбеттера–у14(10,2%);уретероцистопластика по Boari – у 107 (78,1%); нефрэктомия в связи с гибельюпаренхимы почки – у 2 (1,5%) пациенток. При этом была выбрана следующаястратегия оперативного лечения: эндоуретеротомия – при стриктурах нижнейтрети мочеточника ≤5 мм, уретероуретероанастомоз – при стриктурах от 6 до30 мм, расположенные вне околопузырной зоны мочеточника (на расстоянии>5смотместавпадениямочеточникавмочевойпузырь),уретероцистоанастомоз с реимплантацией мочеточника в мочевой пузырь – пристриктурах <20 мм, расположенные в интрамуральном или юкставезикальномотделе мочеточника (на расстоянии ≤5 см от места впадения мочеточника вмочевой пузырь), уретроцистопластика по Boari – при стриктурах >30 мм.Сроки послеоперационного наблюдения составляли от 12 до 162 месяцев(медиана – 106 месяцев).

Динамика показателей функционального состоянияпочки на стороне пораженного мочеточника после операции отражена вТаблице 9.Таблица 9 – Медианы показателей функции почки на стороне пораженногомочеточника до и после оперативного леченияПОКАЗАТЕЛЬЛабораторные параметры:Уровень сывороточного креатинина, мкмоль/лУровень сывороточной мочевины, ммоль/лДинамическая нефросцинтиграфия:Дефицит функции почки, %Относительный вклад почки, %Период максимального накоплениярадиофармпрепарата (Tmax), минПериод полувыведения радиофармпрепарата (T1/2),минСкорость клубочковой фильтрации, мл/минДооперацииЧерез 12 месяцевпосле операцииp96,87,292,46,8>0,05>0,0524331246<0,05<0,0513,27,5<0,0519,614,5<0,057088<0,0522В результате оперативного лечения произошло достоверное улучшениефункции почки на стороне пораженного мочеточника согласно даннымдинамической нефросцинтиграфии.

В дальнейшем (в сроки более 12 месяцев)значимых изменений параметров, представленных в Таблице 9, не произошло.Успехом лечения считали отсутствие рентгенологических признаковсужения мочеточника, требующих какой-либо оперативной коррекции (в томчислестентированиямочеточника).Поэтойпричиненаблюдениясорганоуносящей операцией в данную таблицу не включены (Таблица 10).Таблица 10 – Успех оперативного лечения стриктуры/облитерации мочеточникаПериод послеоперационногонаблюденияКраткосрочный(≤12 мес.)Среднесрочный(1-5 лет)Долгосрочный(>5 лет)ВсеЭндоуретеротомия(n=4)4/4(100,0%)4/4(100,0%)3/3(100,0%)случаиn (%) пациенток с успехом леченияУретероуретероУретероцистоанастомозанастомозконец-в-конецпо Политано(n=10)Лидбеттеру (n=14)10/1014/14(100,0%)(100,0%)10/1013/14(100,0%)(92,6%)8/812/13(100,0%)(92,3%)рецидивастриктурынеУретероцистопластикапо Boari(n=107)105/107(98,1%)102/105(97,1%)95/100(95,0%)потребовалиоткрытоговмешательства и в последующем были скорректированы с помощьюэндоскопической операции.

Полученные результаты свидетельствуют овысокойэффективностивыбраннойстратегииоперативноголеченияятрогенных стриктур (облитераций) тазового отдела мочеточника.Результаты лечения пациенток с мочеполовыми свищами нелучевойэтиологии. Среди 226 пациенток с мочеполовыми свищами нелучевойэтиологии установлены следующие виды свищей: пузырно-влагалищный свищ– у 203 (89,8%) пациенток, сочетание пузырно-влагалищного свища имочеточниково-влагалищного свища – у 2 (0,9%), резервуаро-влагалищныйсвищ (свищ между артифициальным мочевым пузырем и влагалищем) – у 3(1,3%), мочеточниково-влагалищный свищ – у 3 (1,3%), уретро-влагалищныйсвищ – у 7 (3,1%), пузырно-маточный свищ – у 8 (3,5%).

Возраст пациенток23варьировал от 21 до 69 лет (медиана – 48 лет). Свищ носил рецидивныйхарактер у 65 (28,8%) пациенток, первичный – у 161 (71,2%). При рецидивныхсвищах у 21 (32,3%) пациентки имело место применение фистулопластики одинраз, у 44 (67,7%) – два и более раза.Сроки выполнения оперативного лечения по поводу мочеполовых свищейв нашей клинике составили от 2 до 12 месяцев (медиана – 4 месяца) припервичном свище, от 8 до 25 месяцев (медиана – 16 месяцев) – при рецидивномсвище.

Из 203 пациенток с пузырно-влагалищным свищем у 185 (91,1%)пациенток пластика свища выполнена с использованием классической техникивлагалищного доступа, у 9 (4,4%) пациенток – путем применения частичногокольпоклейзиса, у 5 (2,5%) пациенток - с использованием лоскута Марциуса, у4 (2,0%) пациенток – с использованием чреспузырного доступа.

При сочетаниипузырно-влагалищногосвищаимочеточниково-влагалищногосвищавыполнена пластика свищей с применением трансабдоминального доступа, примочеточниково-влагалищном свище – коррекция свища трансабдоминальнымдоступомсвыполнениемуретероцистоанастомозасреимплантациеймочеточника в мочевой пузырь по методике Политано-Лидбеттера, прирезервуаро-влагалищном свище выполнены следующие операции: пластикасвища вагинальным способом по классической методике ушивания пузырновлагалищного свища – в одном наблюдении; пластика свища вагинальнымспособом по классической методике ушивания пузырно-влагалищного свища,но с дополнительным применением геля «Коллост» – в одном наблюдении;конверсия ортотопического резервуара по Штудеру в резервуар по Mainz-pouchI с континентной аппендико-умбиликостомой с ушиванием дефекта влагалища.Во всех случаях уретро-влагалищного свища была проведена пластика свищавагинальным доступом, пузырно-маточного свища – трансабдоминальнымдоступом.Краткосрочный успех оперативного лечения по всей выборке составили99,1% (224/226), среднесрочный – 94,8% (201/212) и долгосрочный – 91,6%(175/191).