Автореферат (Оперативное лечение заболеваний органов тазового отдела мочевыделительной системы у женщин), страница 3

Всенаучные положения и выводы, представленные в диссертации, авторомполучены лично.По результатам исследования опубликованы 62 научные работы, в томчисле 1 монография и 16 статей в научных рецензируемых изданиях,рекомендованных ВАК при Минобрнауки России.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРезультаты лечения пациенток с НМ. У 698 пациенток со стрессовымНМ применены следующие варианты свободной синтетической петли:позадилонная техника TVT (слинг «TVT», «Gynecare», США) – у 167 (23,9%)женщин, трансобтураторная техника TVT-O («изнутри-кнаружи») (слинг«TVT-O», «Gynecare», США) – у 359 (51,4%), трансобтураторная техника TOT(«снаружи-внутрь») (слинг «Monarc», «AMS», США) – у 105 (15,0%), минислинговая система (слинг «TVT-Secur», «Gynecare», США) – у 67 (9,6%).Возраст пациенток варьировал от 42 до 68 лет (медиана – 54 года).

Срокипослеоперационного наблюдения составляли от 6 до 139 месяцев (медиана – 79месяцев).В предоперационное обследование входили следующие методы: оценкажалоб и анамнеза; физикальное исследование; определение индекса массы тела(ИМТ); использование кратких форм анкет Urogenital Distress Inventory (UDI-6)и Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7); ведение дневника мочеиспускания;Pad-тест; лабораторные исследования; УЗИ; уродинамическое исследование;уретроцистоскопия (по показаниям).Результатыоперацииизучалипотремвременныминтервалам:краткосрочный – наблюдение до 1 года; среднесрочный – наблюдение от 1года до 5 лет включительно; долгосрочный – наблюдение более 5 лет.Объективным успехом лечения считали отсутствие непроизвольных потерьмочи при двух тестах: кашлевой пробе и 1-часовом Pad-тесте (Таблица 1).14Таблица 1 – Объективный успех лечения пациенток с НМПериодпослеоперационногонаблюденияn (%) пациенток с объективным успехом лечениярГруппа 1(TVT)Группа 2(TVT-O)Группа 3(TOT)Группа 4(Мини-слинг)Краткосрочный162/167(97,0%)344/359(95,8%)101/105(96,2%)64/67(95,5%)>0,05Среднесрочный142/154(92,2%)299/321(93,1%)90/99(90,9%)60/65(92,3%)>0,05Долгосрочный115/132(87,1%)232/269(86,2%)69/81(85,2%)51/60(85,0%)>0,05Анализ прогностической ценности различных клинико-анамнестическихпараметров проводили по долгосрочным результатам лечения (Таблица 2).Таблица 2 – Факторы риска рецидива НМ в долгосрочной перспективеПредоперационныепараметрыи их градацииРецидив НМ, n (%)pОднофакторныйанализОШ (95% ДИ)рецидива НМpДаНетВозраст: >60 лет≤60 лет16 (14,8%)59 (13,6%)92 (85,2%)375 (86,4%)>0,051,11 (0,98–1,20)>0,05ИМТ: ≥30 кг/м2<30 кг/м213 (15,9%)62 (13,5%)69 (84,1%)398 (86,5%)>0,051,21 (1,09–1,32)>0,05Количество родов: ≥2152 (14,3%)23 (12,8%)311 (85,7%)156 (87,2%)>0,051,13 (1,02–1,23)>0,05Длительность анамнеза:≥5 лет<5 лет45 (14,2%)30 (13,4%)273 (85,8%)194 (86,6%)>0,051,07 (0,95–1,16)>0,05Максимальное давлениезакрытия уретры:≤30 см вод.

ст.>30 см вод. ст.14 (15,2%)61 (13,6%)78 (84,8%)389 (86,4%)>0,051,14 (1,04–1,26)>0,05Опыт хирурга:<200 операций≥200 операций35 (22,6%)40 (10,3%)120 (77,4%)347 (89,7%)<0,052,53 (2,27–2,84)<0,05Различные поздние осложнения зафиксированы в 11,3% (79/698) всехнаблюдений. Процент осложнений рассчитывали от общего числа пациенток,так как учитывались осложнения за весь наблюдаемый период (Таблица 3).15Таблица 3 – Поздние послеоперационные осложнения при слинговых операцияхГруппа 1(TVT)n (%) осложненийГруппа 2 Группа 3(TVT-O)(TOT)Влагалищная эрозия/протрузия сетки2 (1,2%)4 (1,1%)2 (1,9%)Группа 4(Минислинг)2 (3,0%)Инфравезикальная обструкция,потребовавшая рассечения петли2 (1,2%)3 (0,8%)2 (1,9%)0>0,05Рецидив стрессового НМ6 (3,6%)12 (3,3%)4 (3,8%)2 (3,0%)>0,05Императивное НМ de novo2 (1,2%)4 (1,1%)1 (1,0%)0>0,05Гиперактивный мочевой пузырьde novo1 (0,6%)4 (1,1%)1 (1,0%)1 (1,5%)>0,05Диспареуния3 (1,8%)5 (1,4%)1 (1,0%)1 (1,5%)>0,05Хронический болевой синдром2 (1,2%)8 (2,2%)3 (2,9%)1 (1,5%)>0,0518(10,8%)40(11,1%)14(13,3%)7(10,4%)>0,05Вид осложненияИтогор>0,05Результаты однофакторного анализа риска поздних послеоперационныхосложнений при слинговых операциях включены в Таблицу 4.Таблица 4 – Факторы риска поздних послеоперационных осложненийПредоперационныепараметрыи их градацииВозникновениеосложнения, n (%)pОднофакторныйанализОШ (95% ДИ)возникновенияосложненияpДаНетВозраст: >60 лет≤60 лет16 (11,4%)63 (11,3%)124 (88,6%)495 (88,7%)>0,051,01 (0,89–1,09)>0,05ИМТ: ≥30 кг/м2<30 кг/м214 (13,3%)65 (11,0%)91 (86,7%)528 (89,0%)>0,051,25 (1,13–1,36)>0,05Количество родов: ≥2155 (11,8%)24 (10,4%)413 (88,2%)206 (89,6%)>0,051,14 (1,03–1,24)>0,0548 (11,7%)31 (10,7%)361 (88,3%)258 (89,3%)>0,051,11 (1,01–1,22)>0,0514 (11,8%)65 (11,2%)105 (88,2%)514 (88,8%)>0,051,05 (0,94–1,15)>0,0536 (18,0%)43 (8,6%)164 (82,0%)455 (91,4%)<0,052,32 (2,12–2,51)<0,05Длительность анамнеза:≥5 лет<5 летМаксимальное давлениезакрытия уретры:≤30 см вод.

ст.>30 см вод. ст.Опыт хирурга:<200 операций≥200 операций16При всех вариантах операций во все периоды наблюдений имело местостатистически значимое улучшение показателей качества жизни пациенток,определенное с помощью опросников UDI-6 и IIQ-7, относительно базовыхзначений (p<0,05).Результаты нашего исследования подтвердили, что при строгомсоблюдении требований к технике установления различных видов свободнойсинтетической петли и адекватном установлении показаний к оперативномулечению можно достичь долгосрочного успеха у почти 90% женщин сострессовым НМ, независимо от варианта слинговой методики.

Этот показательэффективности наряду с высокой безопасностью и низкой морбидностьюобусловливают приоритетность данной процедуры перед классическимиподходами по коррекции НМ. Что касается того, что сравниваемые методикиопераций не имели достоверных различий по объективной и субъективнойэффективности лечения, то это положение согласуется с выводами наиболеекрупных российских и зарубежных исследований последних лет в этой области,согласно которым при большом хирургическом опыте процент положительногорезультата лечения не зависит от типа слинговой операции, а выбор вариантасвободной синтетической петли должен быть осуществлен на основе, преждевсего, опыта (предпочтения) хирурга и себестоимости процедуры.Результаты лечения пациенток с ПТО.

У 376 пациенток с ПТО II–IVстадии использованы следующие сетчатые системы: «Prolift» («Gynecare»,США) в 286 (76,1%) случаях и «Prolift+М» («Gynecare», США) – в 90 (23,9%)случаях. Система для полной реконструкции тазового дна применена в 220(58,5%) случаях: «Prolift total» и «Prolift+М total» – в 167 и 53 случаяхсоответственно, для реконструкции переднего отдела тазового дна – в 69(18,4%) случаях: «Prolift anterior» и «Prolift+М anterior» в 51 и 18 случаяхсоответственно, для реконструкции заднего отдела – в 87 (23,1%) случаях:«Prolift posterior» и «Prolift+М posterior» в 68 и 19 случаях соответственно.Возраст пациенток варьировал от 43 до 76 лет (медиана – 64 года). Срокипослеоперационного наблюдения пациенток составляли от 6 до 146 месяцев(медиана – 72 месяца).17Предоперационное обследование включало: изучение жалоб и анамнеза,физикальное исследование с определением степени ПТО по системеколичественной оценки (POP-Q), определение ИМТ, использование краткихформ анкет Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20) и Pelvic Floor ImpactQuestionnaire (PFIQ-7), функциональные пробы (прием Вальсальвы, кашлеваяпроба), лабораторные исследования, УЗИ, комплексное уродинамическоеисследование и функциональное исследование состояние мышц тазового дна.Результаты оценки субъективного состояния пациенток с помощьюопросников PFDI-20 и PFIQ-7показали следующие тенденции.

К концу первогомесяца после операции отмечалось статистически значимое улучшениепоказателей данных анкет по сравнению с дооперационным значением, котороедостигло еще более выраженного значения к 6 месяцу. В дальнейшем значения,достигнутые к 6 месяцу, не претерпели существенных изменений и оставалисьпрактически на этом уровне на протяжении всего периода послеоперационногонаблюдения.

Во все сроки контрольного обследования показатели анкетдостоверно отличались от базового предоперационного уровня.Успех лечения определяли по объективному критерию по системе POP-Q.Эффективность операций среди всех пациенток составила 98,7% (371/376) прикраткосрочном наблюдении, 96,4% (346/359) – при среднесрочном и 93,8%(303/323) – при долгосрочном. По данному показателю достоверных различиймежду сравниваемыми вариантами сетчатых протезов при всех срокахпослеоперационного наблюдения не найдено (Таблица 5).Таблица 5 – Объективный успех эффективности коррекции ПТОПериод послеоперационногонаблюденияn (%) пациенток с объективным успехом леченияProlifttotalProlifttotal+MProliftanteriorProliftanterior+MProliftposteriorProliftposterior+MрКраткосрочный163/167 52/5351/51(97,6%) (98,1%) (100,0%)18/18(100,0%)68/68(100,0%)19/19(100,0%)>0,05Среднесрочный152/159 49/51(95,6%) (96,1%)48/49(98,0%)17/17(100,0%)63/65(96,9%)17/18(94,4%)>0,05Долгосрочный134/143 43/46(93,7%) (93,5%)41/44(93,2%)14/15(93,3%)55/58(94,8%)16/17(94,1%)>0,0518Таким образом, за весь период наблюдений среди всех пациентоврецидив ПТО отмечен в 20 (5,3%) случаях.