Диссертация (Клинико-ультразвуковая диагностика острых воспалительных заболеваний репродуктивных органов у мужчин), страница 6

При этом эхогенность головки придатка яичка чаще соспоставима сэхогенностью яичка, но может быть выше или ниже ее [43, 64, 321]. Эхогенностьголовки придатка яичка превышает эхогенность тела и хвоста.В норме кровоток в придатке яичка при ЦДК или ЭДК представленединичными локусами [64, 187], либо вовсе не лоцируется [207, 321]. Появлениелокусов кровотока в придатке яичка при ЦДК или ЭДК некоторыми авторамирасценивается как один из признаков острого эпидидимита [207, 321].Количественные показатели кровотока в артериях придатка яичка отраженыв единичных работах [8, 146, 226]. Среди 20 мужчин в возрасте от 20 до 72 лет (M= 31,4 года) значения V max, V min, RI в артериях придатка яичка составили 9,02± 0,39 см/с, 3,55 ± 0,62 см/с, 0,60 ± 0,02 [8].30Среди 15 добровольцев в возрасте 21 - 56 лет (M = 32,6 лет) значения Vmax, V min, RI в артериях придатка яичка были 9,0 ± 0,47 см/с, 3,5 ± 0,20 см/с и0,60 ± 0,02.

Соотношение V max в артериях придатка яичка обеих сторон было 1,2± 0,04 (1,0 - 1,5) [146].Среди 27 мужчин в возрасте 19 - 68 лет кровоток во всех отделах придаткаяичка был обнаружен у 100%. Средние значения RI для головки, тела и хвостапридатка яичка справа и слева составили 0,55, 0,55, 0,58 и 0,54, 0,55, 0,55 (p >0,05). Во всех случаях кровоток был низкорезистентным. Венозный кровоток впридатке яичка при ЦДК или ЭДК в норме не лоцируется [226].Сосудистый рисунок и спектральные характеристики кровотока в придаткеобоих яичек симметричные [146].Нормативные размеры, показатели сосудистого рисунка и кровотока дляпридатка яичка по данным УЗИ не разработаны [256, 349].

Считается, чтотолщина головки и хвоста придатка яичка > 12 мм и > 6 мм указывает на егоувеличение [303, 379]. Размеры придатка яичка уменьшаются в пожилом исенильном возрасте [256, 349]. Возрастная динамика размеров и показателейкровотока для придатка яичка в литературе не нашла отражения.С возрастом изменяется эхотекстура яичка и придатка яичка в виде развитиякист придатка яичка и белочной оболочки яичка, кистозной дилатации сети яичка[64, 133, 138, 180, 245, 256]. Среди кистозных поражений яичка и придатка яичкалидируют кисты придатка, которые в норме встречаются в 20 - 40%, чаще всего ввозрасте старше 40 лет [133, 138, 245].

Почти в 1/3 случаев кисты встречаютсямножественные и двусторонние. Причины кистозной трансформации яичка ипридатка яичка с возрастом остаются неясными. Клинического значения кистыяичка и придатка яичка, как правило, не имеют [133, 138].1.3.Оболочкифизиологическиеультразвуковаяяичка.сведения.картина.СеменныеМетодыРеактивныеканатики.Краткиеисследования.изменениясеменного канатика при различных заболеванияханатомо-Нормальнаяоболочекяичкаи31Краткие анатомо-физиологические сведения. Оболочки яичка выполняютфункции защиты и терморегуляции и являются общими для яичка и семенногоканатика [18, 49, 106].

Оболочки яичка относятся к дериватам передней брюшнойстенки. Они состоят из кожи, мясистой оболочки (производная подкожнойклетчатки), наружной семенной фасции (производная поверхностной фасцииживота). В их состав также входят фасция мышцы, поднимающей яичко (фасцияКупера, которая является производной собственной фасции живота); мышца,поднимающая яичко (производная внутренней косой и поперечной мышцживота); внутренняя семенная фасция (общая влагалищная оболочка яичка исеменного канатика, которая является производной поперечной фасции живота).Последней фасциальной оболочкой яичка является собственная влагалищнаяоболочка яичка, которая является производной брюшины.

Она расщепляется напариетальный и висцеральный листки, ограничивающие полость собственнойвлагалищной оболочки яичка [18, 49]. В полости собственной влагалищнойоболочки яичка в норме содержится небольшое количество серозной жидкости,которая секретируется оболочками яичка в качестве смазки и по составусопоставима с сывороткой крови [34, 39, 43, 48, 245]. Некоторые авторы коболочкам яичка относят белочную и сосудистую оболочки, тесно связанные спаренхимой яичка [49, 106].Кожа и мясистая оболочка образуют стенку мошонки, остальные оболочкияичка являются собственными или фасциальными оболочками [18].

Оболочкияичка, образующие стенку мошонки, формируются на 3-ем месяце эмбриогенезаиз кожи и подкожной клетчатки промежности, фасциальные оболочки яичка исеменного канатика – на 7-ом месяце внутриутробного развития из фасций имышц передней брюшной стенки при опускании яичек в мошонку [18, 106, 114].Семенной канатик является парным анатомическим образованием длиною18 - 20 см. Он распространяется от глубокого пахового кольца до головкипридатка яичка. Семенной канатик подразделяется на паховую и мошоночнуючасти. Паховая часть семенного канатика составляет около 2/3 длины семенного32канатика и ограничена стенками пахового канала.

Мошоночная часть семенногоканатика имеет проксимальный отдел (на уровне поверхностного паховогокольца) и дистальный отдел (на уровне головки придатка яичка).В состав семенного канатика входят семявыносящий проток, яичковаяартерия, вены лозовидного сплетения, лимфатические сосуды, нервы, артерия ивена семявыносящего протока, остаток влагалищного отростка брюшины, рыхлаяклетчатка [18, 49]. Некоторые авторы в состав семенного канатика включаюткремастерные сосуды, которые разветвляются в оболочках семенного канатика ияичка и питают их [49, 106, 114].Методы исследования.

Применяются клинические, инструментальные илучевые методы. Клинические методы, к которым относятся осмотр и пальпацияоблочек яичка (стенки мошонки) и семенного канатика, являются субъективными,малочувствительными и неспецифическими. Просвечивание стенки мошонки впроходящем свете или диафаноскопия, применяемая для оценки выпота воболочках яичка, в настоящее время имеет лишь историческое значение [237]. Клучевым методам исследования оболочек яичка, семенного канатика относятсяУЗИ высокого разрешения (≥ 7,5 МГц) и высокопольная МРТ (> 1,5 Тесла) [126,139, 237]. УЗИ является методом выбора в диагностике заболеваний оболочекяичка и семенного канатика. Диагностические возможности МРТ и КТ изучаются.Им отводится уточняющая роль при опухолевых и воспалительных пораженияхоболочек яичка и семенного канатика [126, 139].Нормальнаяультразвуковаякартина.Эхоанатомияоболочекяичкамалоизучена.

В доступной литературе найдена единственная работа, в которойнеполно отражены вопросы возрастной эхоанатомии оболочек яичка [245]. Этомувопросу уделено внимание и в нашей публикации [65].На серии наблюдений, состоящей из 40 добровольцев в возрасте 24 - 90 лет,при помощи УЗИ высокого разрешения (10 МГц) было показано, что нормальнаятолщина стенки мошонки варьирует от 2 до 8 мм и в 89% случаев составляет 2 - 633мм [245]. С возрастом наблюдается утолщение стенки мошонки, связанное сразвитием склероза оболочек яичка [245].На толщину стенки мошонки оказывает влияние тонус мышцы-кремастера имышечных волокон мясистой оболочки, составляющие каркас стенки мошонки[139, 179, 180].Визуализация оболочек яичка зависит от рабочей частоты УЗ датчика истепени давления на стенку мошонки [34, 65, 172, 192, 237].

В норме слои стенкимошонки при УЗИ неразличимы [43, 172, 245]. Среди фасциальных оболочекяичка, по данным высокоразрешающего УЗИ (свыше 7,5 МГц), возможнадифференциация белочной оболочки яичка и висцерального листка собственнойвлагалищной оболочки яичка [39, 351, 354]. При допплерографии сосудистыесигналы в стенке мошонки не детектируются [65, 302, 354].Данные литературы, касающиеся возможности УЗ визуализации семенныхканатиков в норме, весьма скудные и не систематизированы. Нормативные УЗкритерии семенных канатиков не разработаны.

Возможность дифференциациисеменных канатиков при УЗИ некоторыми авторами ставится под сомнение [138,139, 180]. Имеются лишь данные, что в отдельных случаях у детей и подростковвозможна УЗ визуализация семенных канатиков в виде тяжистой, неоднородной,гиперэхогенной структуры [88]. Вопросы эхоанатомии семенных канатиков увзрослых, за исключением нашей работы [67], не нашли отражения в литературе.Среди элементов семенного канатика в B-режиме возможна визуализациясемявыносящего протока [67, 280], в режимах ЦДК и ЭДК – визуализациясосудов [67, 192, 266].

Артерии, входящие в состав семенного канатика (к нимотносятся тестикулярная, деференциальная и кремастерная артерии), по даннымВ-режима и ЦДК, убедительно не дифференцируются [67, 280, 283]. Однако ониразличаются по спектру кровотока. Низкорезистентный кровоток по даннымимпульсноволновой допплерографии наблюдается в тестикулярной артерии,высокорезистентный кровоток – в кремастерной и деференциальной артериях [43,3449, 77, 283].

Для вен лозовидного сплетения характерен монофазный спектр,синхронизированный с дыханием [67, 138, 192, 280].УЗИ – метод выбора при оценке выпота в оболочках яичка и семенногоканатика. Чувствительность и специфичность УЗИ при оценке выпота воболочках яичка равна 100% [34, 48, 49, 77, 245].

M.L. Leung et al. (1984) в 86%случаев обнаружили в норме в полости собственной влагалищной оболочки яичкана уровне головки придатка яичка небольшое количество жидкости в видеполоски толщиной несколько миллиметров [245].В последующем другие авторы уточнили, что толщина слоя жидкости науровне головки придатка яичка в норме составляет 1 - 3 мм [34, 39, 43, 48, 49, 77].Возрастные нормативы объема физиологической жидкости в оболочках яичкаостаются неизученными. На этот факт было специально обращено внимание впоследних публикациях [256, 372].Реактивные изменения оболочек яичка и семенного канатика при различныхзаболеваниях.