Диссертация (Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава), страница 5

Поэтому не всегда понятно, какой фактор являетсярешающим в этиологии. Не исключено, что сочетание различных факторовприводит к развитию дисфункции сустава [99; 207; 288].27Системные заболевания, например, ревматоидный артрит, в некоторыхслучаях могут явиться основной причиной функциональных нарушенийВНЧС [174; 207]. Доказана корреляция между стадией ревматоидного артритаи степенью функциональных нарушений ВНЧС [187].В появлении нарушений функции ВНЧС все больше исследователей видятв комбинации неблагоприятных факторов, которые часто усиливают другдруга [172].

В настоящее время рассматриваются три основные теориипроисхождения синдрома дисфункции: окклюзионные нарушения, мышечныйдисбаланс, психофизиологический феномен [86]. Любой из неблагоприятныхфакторов может стать причиной болезни, в том числе и дисфункция ВНЧС [98;185].В 30 – 40 % случаев отмечается сочетание заболеваний ВНЧС состеохондрозом шейного отдела позвоночника [143].У подавляющего большинства больных симптомы болевой дисфункциивисочно-нижнечелюстногосуставапоявилисьпослепротезирования,пломбирования или удаления зубов, внутриротовых операций при широкооткрытом рте, при патологической стираемости зубов; в единичных случаяхпри бруксизме [204].Патология ВНЧС развивается вследствие нарушения окклюзии, действияпсихогенных или травматических факторов и со временем приводят кдегенеративным изменениям в костных структурах сустава, т.е.

остеоартрозу[2; 179; 303].1.4. Классификации заболеваний ВНЧС и формулирование диагнозаСравнительнонедавно,ещев80-хгодахпрошлогостолетиядифференциальную диагностику заболеваний ВНЧС проводили междунаиболее часто встречающимися заболеваниями височно-нижнечелюстногосустава — привычному вывиху и подвывиху нижней челюсти, артритам иартрозам [34; 43]. Позже стали появляться работы, в которых поставленныйдиагноз,например,«вывихменискаВНЧС»выходилзапределы28международной классификации болезней (МКБ), в классификациях сталипоявляться новые нозологические формы, например, мышечно-суставнаядисфункция [143]. Получила признание специалистов классификация Ю.А.Петросова [145], в которой на первое место выставлены дисфункциональныесиндромы.

Примечательно, что в этой классификации присутствует термин«дисфункциональный синдром мениска», но без какой-либо детализациивнутрисуставных нарушений. Следует отметить, что в 1969 г. Laskin D.предложил определение миофасциального болевого дисфункциональногосиндрома (МБД-синдрома), которое сейчас считается классическим иприменимо к патологии ВНЧС в том числе [281]. В 70-х годах появляетсяописание критериев постановки диагноза «Болевой синдром дисфункцииВНЧС» [74].Вотечественнойлитературесуществуетмножествотерминов,обозначающих патологию ВНЧС. К наиболее часто встречаемым относятся:«дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» [7; 119; 137], «болевойсиндром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» [121], синдромдисфункции [95;99], миофасциальный болевой синдром, мышечно-суставнаядисфункция [108; 147; 212].

Все это создает терминологическую путаницу,затрудняет взаимопонимание среди врачей разных специальностей и дажесреди стоматологов.Таким образом, многие специалисты справедливо считают, что необходиморазличать заболевания ВНЧС и мышечно-суставную дисфункцию челюстнолицевой области.В процессе развития науки о патологии ВНЧС были разработаны десяткиклассификаций, которые отвечали требованиям времени их создания, номногие из них теперь могут представлять интерес лишь в историческом плане,например, классификация ревматических заболеваний ВНЧС. Основана наклассификации американской ревматологической ассоциации (адаптированаMcCarty, 1985). Изменения положения суставного диска нашло отражение вклассификациях Американской ассоциации Краниомандибулярной Академии29(1980 г.) и Американской дентальной ассоциации в модификации Bell (1985 г),и они вошли в мировую практику под термином "внутренние нарушения"ВНЧС [180].Быстрому дальнейшему развитию медицинской науки и, в частности,учения о патологии ВНЧС, способствовало появление в последниедесятилетия высокоэффективных технологий, таких как компьютернаятомография (КТ) [79; 157; 169; 194; 214], магнитно-резонансная томография(МРТ) [14; 41; 64; 85; 120] и артроскопия ВНЧС [41; 182; 102; 105;120; 206],которые значительно расширили диагностические возможности, выявилимногие, не известные ранее подробности структурных изменений в ВНЧС.Появилась возможность визуилизировать мягкотканые структуры ВНЧС,было установлено, что многие патологические процессы объясняются илисопровождаются нарушением этих структур – суставного диска, внутрисуставных связок и капсулы, причем эти заболевания, по данным многихавторов [6; 247; 256], составляют от 70 до 80% всех случаев поражений ВНЧС.В настоящее время самая распространенной классификацией, применяемойв нашей стране и за рубежом, является классификация заболеваний ВНЧС наоснове МКБ-10.

Согласно этой классификации, заболевания сустава могутбыть отнесены к двум классам.Класс XII. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса),раздел 6 «Болезни височно-нижнечелюстного сустава». Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Щелкающая челюсть. Вывих и подвывих ВНЧС. Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках. Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках. Остеофиты височно-нижнечелюстного сустава. Другие болезни ВНЧС. Болезнь ВНЧС неуточненная.30Класс XIII.

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.Артропатии. Инфекционныеартропатии:пиогенныйартрит,реактивныеартропатии, болезнь Рейтера. Воспалительные полиартропатии: серопозитивный ревматоидныйартрит, синдром Фелти, другие ревматоидные артриты, юношескийартрит. Травматические артропатии.Артрозы. Артрозы (полиартроз, остеоартроз, первичный артроз).Однако данная классификация не учитывает вопросы этиологии ипатогенеза заболеваний ВНЧС. Чаще всего диагноз формулируется как«синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» (синдромКостена, к 07.60), «щелкающая челюсть» (К 07.61) и «остеоартроз височнонижнечелюстного сустава» (М 19) [296].В зарубежной литературе широко используются классификация по Wilkes,Research Diagnostic Criteria (RDC) и классификация Американской АкадемииОрофациальной Боли (AAOFP) [243].Наиболее распространенной классификацией, используемой челюстнолицевые хирурги в других странах, является классификация Wilkes Но этаклассификация включает в себя не все заболевания ВНЧС [329].Применение классификации RDC требует большого количества сложныхвычислений и подсчетов, что ограничивают их использование в условияхпрактической стоматологии [248].Классификация AAOFP включает в себя практически все заболевания иповреждения ВНЧС, но недостаточно учтены вопросы мышечных расстройств[294].В 1997 году отечественными учеными была создана новая классификациязаболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава [179],31которая адаптирована к современным возможностям диагностики и признанаведущими специалистами как наиболее удачная [22]:Артикулярные заболевания:1.

Воспалительные (артриты).2. Невоспалительные.2.1. Внутренние нарушения.2.2. Остеоартрозы:- не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС, первичные илигенерализованные;- связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные).2.3. Анкилозы.2.4. Врожденные аномалии.2.5. Опухоли.Неартикулярные заболевания:1. Бруксизм.2. Болевой синдром дисфункции ВНЧС.3. Контрактуры жевательных мышц.Одной из главных особенностей этой классификации является наличиераздела внутренних нарушений.1.5. Внутренние нарушения ВНЧССобирательный термин "внутренние нарушения ВНЧС" включаетсостояния, при которых имеется патология мягкотканых элементов сустава(суставного диска, внутрисуставных связок, капсулы), изменения иханатомических и функциональных взаимоотношений. По литературнымданным [6; 11; 60; 247; 256], они составляют 70-80 % у больных,обратившихся в клинику, но поводу патологии ВНЧС.Наиболее частой причиной возникновения данного вида патологииявляются длительно существующие изменения в зубочелюстной системе,32формирующие вынужденную окклюзию.

При отсутствии окклюзионнойпатологии причиной возникновения внутренних нарушений ВНЧС можетбыть изменение состояния мышц, участвующих в жевании. Во многих случаяхведущим этиологическим фактором появления этих нарушений являетсяперерастяжение связочного аппарата ВНЧС. Надо отметить, что начало ипрогрессирование внутренних нарушений ВНЧС часто связано с исходнымсостоянием мягкотканых структур, его составляющих. Для пациентов сдисплазиейсоединительнойтканихарактернывысокаястепеньпредрасположенности к заболеваниям опорно-двигательного аппарата.Такимобразом,внутренниенарушенияВНЧСявляютсяполиэтиологическими заболеваниями со сложным и многообразныммеханизмом развития.

Поэтому в каждом конкретном случае необходимовыявить ведущий фактор развития патологического процесса с цельюназначения адекватного лечения.Различают 9 клинических форм внутренних нарушений ВНЧС [180].Основные клинические формы, синдромы и клинические проявленияпредставлены в таблице 1.Таблица 1 – Основные клинические формы внутренних нарушений ВНЧС,синдромы и клинические проявленияКлинические формыСиндромыХронический вывихголовки нижнейчелюстиПодвывих суставногодискаВывих головки нижнейчелюсти без смешениясуставного дискаПереднее раннее вправляемоесмещениеХронический вывихголовки нижнейчелюсти с подвывихомсуставного дискаВывих головки нижнейчелюсти, переднее раннеевправляемое смешениесуставного дискаОсновныеклиническиепроявленияВывих головки нижнейчелюсти, не требующийвправления, без щелчкаОтсутствие вывиха головкинижней челюсти нет, щелчокв пределах суставной ямкиВывих головки нижнейчелюсти, не требующийвправления, щелчок впределах суставной ямки33Хронический вывих ВНЧСВывих головки нижнейчелюсти, переднее позднеевправляемое смещениесуставного дискаВывих головки нижнейчелюсти, не требующийоправления, щелчок привывихеПривычный вывих ВНЧСТо жеРецидивирующийвывих суставногодискаНепостоянное переднееневправляемое смещениесуставного дискаВывих головки нижней челюсти, требующий вправления, щелчок при вывихеТранзиторное блокированиеВНЧС с различнымивариантами положения дискапри вправленииХронический вывихсуставного дискаПостоянное переднееневправляемое смещениесуставного дискаПереднее постоянноеневправляемое смещениесуставного диска, его адгезия,нарушение целостностихрящевого покрытия головкинижней челюсти и др.

Rлогические признакиостеоартрозаЗаднее постоянноеневправляемое смещениесуставного дискаХронический вывихсуставного диска,остеоартроз(вторичный)Хронический заднийвывих суставногодискаПостоянное блокированиеВНЧСПостоянное блокированиеВНЧСБоль, нарушение смыканиязубов на стороне пораженияХронический вывих головки нижней челюсти. Наиболее легкая формапатологии. Обычно больные жалоб не предъявляют, некоторые пациентыотмечают нарушение движений нижней челюсти. Нарушение функции ВНЧС,как правило, выявляется на приеме у стоматолога.

Имеется свободноескольжение головок (головки) нижней челюсти за пределы суставных ямокпри открывании рта, межрезцовое расстояние достигает более 40 мм. Нижняячелюсть совершает волнообразные движения, но суставных шумов нет. Припальпации головок нижней челюсти деформаций не определяется. ДанныеМРТ: отмечается нормальное положение суставного диска по отношению кголовке нижней челюсти на всех этапах ее движения.Подвывих суставного диска является начальной формой смещения суставного диска. Пациенты отмечают появление щелчка при открывании изакрывании рта, движения нижней челюсти при этом сохраняются в полномобъеме, но при максимальном открывании рта головка нижней челюсти не34выходит из нижнечелюстной ямки.