Диссертация (Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава), страница 3

Инконгруэнтность(несоответствие по размерам суставных поверхностей) нижнечелюстной ямкии головки нижней челюсти создает неустойчивость внутрисуставныхвзаимоотношений, полную зависимость этих взаимоотношений от смыканиязубных рядов и состояния жевательных мышц.Инконгруэнтность нижнечелюстной ямки и головки нижней челюстиустраняется тем, что суставной диск (discus articularis), располагаясь в видедвояковогнутой пластинки между суставными поверхностями, нижней частьюповторяет форму головки, верхней - нижнечелюстной ямки. Задняя частьдиска находится на 12 часах, если полуокружность головки нижней челюстипредставить в виде верхней части циферблата. Суставной диск имеет переднееизаднееутолщение(полюсы)исостоитизплотнойфибрознойсоединительной ткани, похожей на хрящ и содержащей хрящевые клетки, иимеет овальное строение в виде двояковогнутой линзы (Рисунок 1) [51].17Рисунок 1 – Анатомия височно-нижнечелюстного сустава.

1 – головка нижнейчелюсти; 2 – нижнечелюстная ямка височной кости; 3 – суставной диск (А –основание (ножка) суставного диска; Б — тонкая некровоснабжаемая частьдиска; В — задняя утолщенная часть диска), 4 - биламинарная зона(задисковая подушка); 5 – рыхлая соединительная ткань, сосуды и нервы; 6 –капсула сустава; 7 - верхняя часть латеральной крыловидной мышцы.Средняя часть диска является самой тонкой (в среднем, до 1,2 мм).Считается, что задняя часть диска по толщине больше других его частей (всреднем, до 3,5 мм), хотя по поводу толщины передней части диска единогомнения нет. В литературе имеются данные о том, что она либо равна, либонемного объемнее, но примерно равна по своей высоте задней части диска[144; 224].Задний отдел суставного диска продолжается в соединительнотканнуюбиламинарную зону, связывающую задний отдел ямки и заднюю частьсуставной площадки головки.

Суставной диск на всем протяжении сращен скапсулой сустава и делит полость сустава на два не сообщающихся междусобой отдела: верхний и нижний. У взрослых людей объем верхнего отдела непревышает 1 - 1,5 мл, нижнего - 0,5—0,8 мл [75].18В верхней и нижней полостях сустава содержится синовиальная жидкость.Разделение полости сустава на два отдела создает большие компенсаторныевозможности. Значительное ограничение движений в суставе наступает лишьпри тяжелых поражениях, сопровождающихся разрушением диска.

При поражении только одного отдела сустава всегда имеется возможность движения вдругом отделе сустава. При сомкнутых зубах суставной диск располагаетсякак шапочка над поверхностью головки НЧ [200].К переднему краю диска прикрепляются сухожилия верхней головкилатеральной крыловидной мышцы и передней части капсулы ВНЧС [84].Кровеносные сосуды имеются только в передней и задней частях диска,питание промежуточной зоны осуществляется за счет тканевой жидкости илимфы.

От верхней поверхности диска к нижнечелюстной ямке идутэластичные пучки связки, а от нижней — толстая фиброзная соединительнаяткань. Верхние эластичные связки возвращают диск обратно при переднем егоперемещении, а нижние грубые помогают удерживать его от переднегосмещения.В заднем отделе сустава между сумкой и задним полюсом диска имеетсярыхлая соединительная ткань в форме трапеции, основание которой находитсяу сумки, вершина— у суставного диска.

Это анатомическое образованиеполучило название «задисковой подушки», или биламинарной зоны, котораяуже упоминалась при описании суставного диска. При некоторых видахпатологии ВНЧС травма «задисковой подушки» сместившейся кзади головкойнижней челюсти ведет к нарушению питания и дегенерации суставных тканей.Связки височно-нижнечелюстного сустава можно разделить на три группы:внутрикапсулярные связки, внекапсулярные связки и связки, относящиеся кданномусуставу,нонесвязанныессуставнойсумкой.К внутрикапсулярным относятся две пары связок. Одна пара спереди исзади укрепляет диск к височной кости, другая пара связок состоит тоже изволокон, прилегающих к капсуле сустава изнутри, но проходят они от боковыхкраев диска к боковым поверхностям шейки мыщелкового отростка нижней19челюсти.

Экстракапсулярные связки: латеральная (височно-нижнечелюстная)- связка располагается вне суставной сумки латерально и является единственной собственно суставной связкой, а также клиновидно-нижнечелюстнаяи шило-нижнечелюстная (дополнительные связки).Следует иметь в виду, что связки ВНЧС состоят из фибрознойнеэластичнойсоединительнойткани,поэтомупослеперерастяженияпервоначальная длина их не восстанавливается. И это является одним изосновных этиологических факторов развития внутренних нарушений ВНЧС[84; 144].Поскольку оба ВНЧС представляют собой единую кинематическуюсистему и работают синхронно, поэтому развитие патологического процесса водном суставе, как правило, приводит к нарушению работы в другом ВНЧС[84].Особенности строения ВНЧС обусловливают возможность движениянижней челюсти в трех плоскостях: вертикальной, сагиттальной игоризонтальной (вверх, вниз, вперед, назад и в стороны). Комбинация этихтрех главных видов движений позволяет нижней челюсти заниматьразнообразные положения.

Любая мышца, прикрепляющаяся к нижнейчелюсти, может произвести движение в суставе [49]. Результативная осьдвижений вокруг головки и суставного бугорка располагается в областинижнечелюстного отверстия. Поэтому этот участок нижней челюсти остаетсяотносительно малоподвижным даже при полном объеме движений нижнейчелюсти, и сосудисто-нервный пучок не подвергается травме даже примаксимальныхееперемещениях.Положениенижнейчелюсти,а,следовательно, и головки нижней челюсти зависит от координированнойработыжевательныхмышц.Результативнаясиламышц-синергистовнаправлена таким образом, что основная нагрузка при жевательныхдвижениях приходится на зубные ряды и пародонт.

Сустав же при обычнойработе не испытывает значительных нагрузок. Следует отметить, что, помимоперечисленных выше мышц, в движении нижней челюсти принимают участие20мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная и затылочная)и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки,гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещениинижней челюсти вперед.При открывании рта подбородочный выступ нижней челюсти движетсякнизу и несколько кзади, описывая дугу, обращенную вогнутостью кзади икверху.

В этом движении от смыкания зубов до максимального опусканиянижней челюсти можно выделить три фазы. В первой фазе, в началеоткрывания рта, движение вокруг фронтальной оси происходит в нижнемэтаже сустава, суставной диск остается в нижнечелюстной ямке. Во второйфазе, при значительном опускании нижней челюсти, одновременно спродолжающимся вращательным движением головок нижней челюсти внижнем этаже сустава суставной диск вместе с головкой нижней челюстискользит вперед и вниз по заднему скату суставного бугорка и выходит насуставной бугорок [224].Мыщелковыйотростокнижнейчелюстиперемещаетсякпередиприблизительно на 12 мм, а в некоторых случаях на 2 см относительновисочной кости.

В верхнем отделе происходят в основном поступательныедвижения головки нижней челюсти и скольжение диска по скату суставногобугорка, а в нижнем отделе - вращательные движения головки вокруггоризонтальной оси.Описываемые движения происходят одновременно,головка нижней челюсти увлекает за собой диск, и это приводит квыраженным изменениям в конфигурации обоих отделов полости сустава.Диск удерживается между мыщелковым отростком и суставной поверхностьювисочной кости посредством внутрисуставных связок, верхней головкилатеральной крыловидной мышцы и соединительнотканной биламинарнойзоны.В третьей фазе, при максимальном открывании рта, движениепроисходит только в нижнем этаже сустава вокруг фронтальной оси.Суставной диск в при этом находится на суставном бугорке.

При закрываниирта рассмотренные этапы движения при опускании нижней челюсти21повторяются в обратном порядке. Следует отметить, что при нормальномфункционировании височно-нижнечелюстного сустава диск всегда находитсямежду суставной поверхностью височной кости и мыщелком. Призначительном открывании рта возможно соскальзывание головки с суставногобугорка кпереди, в подвисочную ямку, и это может рассматриваться как вывихголовки нижней челюсти (острый или хронический). Если происходитвыдвижение за вершину суставного бугорка не только головки, но также дискас комплексом окружающих тканей, такое состояние следует расценивать каквывих сустава (острый или хронический).При перемещении нижней челюсти вперед движение происходит только вверхнем этаже сустава.