Автореферат (Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава), страница 4

8-часовая отметка на УЗИ соответствует передней частишейки мыщелкового отростка нижней челюсти (А и Б)В норме при УЗИ ВНЧС в поле экрана мы визуализируем контур нижнейчелюсти, переходящий в контур головки ( мыщелка) нижней челюсти в видетонкой гиперэхогенной непрерывной линии. Над мыщелком нижней челюсти внорме лоцируется равномерная по высоте до 2мм анэхогенная полоска - нижняясуставная щель (рисунок 2).Рисунок 2 – Изображение ВНЧС при УЗИ пациентки Н. при отсутствиивнутренних нарушений. Цифрами обозначено: 1 – передняя часть суставногодиска; 2 – задняя часть суставного диска; 3 – головка нижней челюсти23При нарушении взаимоотношений в суставе появляются признаки артрозаВНЧСввиденарушениянепрерывности,фрагментацииэтойлинии,визуализируются экзостозы, узуры по контуру головки.

При развитии артрозавысота щели становится неравномерной, а при возникновении, или обострениисиновита, высота суставной щели превышает 2мм из-за воспалительногоэкссудата (рис. 3).Рисунок 3 – Пример УЗ-исследования с выявленной передней дислокациейсуставного диска ВНЧС, явлениями артроза головки нижней челюсти и синовита.Цифрами обозначено: 1 – передняя часть суставного диска; 2 – задняя частьсуставного диска; 3 – головка нижней челюсти; 4 – увеличенная величинасуставной щели при повышенном в ней содержании внутрисуставной жидкости(синовит)При дислокации диска положение его меняется, онсмещается привентральной дислокации кпереди.

При смещении диска происходит егодеформация, обусловленная давлением головки нижней челюсти, увеличениепередних размеров, уменьшение заднего утолщения. Нарушается форма диска,структура становитсянеоднородноймелкозернистость структуры (рис. 4).эхогенности, слоистой, нарушается24Рисунок 4 – Изображение при УЗИ правого ВНЧС пациентки М. Суставной дисксмещен кпереди и деформирован.Цифрами обозначено: 1 – передняя часть суставного диска; 2 – задняя частьсуставного диска; 3 – головка нижней челюсти. Крестиками показана толщинапередней и задней частей суставного дискаРазработка методологии лечения внутренних нарушений ВНЧСПрименение разобщающей каппы.Лечение обычно начинается с изготовления и применения индивидуальнойразобщающей каппы.

Главная цель применения каппы - "разгрузка" сустава.Являясь прокладкой между верхней и нижней челюстями,каппа опускаетнижнюю челюсть вниз и несколько увеличивает ширину суставной щели, чтоспособствует репозиции суставного диска. Пациентам рекомендовали применятьее, как правило, 12 часов в сутки.Перед применением каппы в обязательном порядке проводили УЗИ BHЧС,измеряли ширину суставной щели, толщину суставного диска в различных егоотделах, степень его переднего смещения, объем движения диска в миллиметрах.Также определяли наличие или отсутствие снижения эхогенности мягкотканныхэлементов сустава, выпота в сустав и его количество.

В данном случае УЗИ25проводили не для подтверждения диагноза, а для получения исходных данныхперед применением каппы с целью контроля за эффективностью лечения.Контрользаэффективностьюосуществляли ежемесячно.применениякаппыспомощьюУЗИЕсли при очередном посещении отмечаласьположительная динамика заболевания, то коррекции лечения не требовалось,пациент назначался на контрольный осмотр с применением УЗИ через месяц.Если же положение суставного диска, объем его движений положительно неизменялись, вносились изменения в ход лечения.

Воздействовать на положениесуставного диска, не прибегая к оперативному лечению, в таких случаях можнотолько двумя способами: или увеличить толщину каппы, или ввести поднебольшим давлением жидкость в ВНЧС. Обычно коррекция лечения начинаетсяс увеличения толщины каппы. Результатом этого воздействия увеличиваетсяобъем суставного пространства и улучшаются условия для репозиции суставногодиска. Увеличение толщины каппы назначается не ранее, чем после 3-4 месячногоее применения.

За этот срок зубочелюстная система и, в частности, мышцы,адаптируются к воздействию каппы и увеличение толщины каппы переноситсялегко. Конечно, есть вероятность того, что у больногопоявятся боли вжевательных мышцах при дальнейшем применении каппы. Если это происходит,каппа возвращается в исходное состояние. В сложных случаях показаноприменение аксиографии и электромиографии для выбора вида каппы иопределения необходимой ее толщины.Если в результате примененияувеличенной в толщине каппы в течение следующего месяца имеласьположительная динамика (улучшение положения и формы суставного диска,увеличение его подвижности), которые отмечались при УЗИ, пациент назначалсяна контрольный осмотр еще через месяц. В случаях, когда повышение каппы недавало результата, было показано применение метода гидравлической репозициисуставного диска под контролем УЗИ.26Разработка метода гидравлической репозиции суставного диска ВНЧС.С целью повышения эффективности консервативного лечения внутреннихнарушений ВНЧС нами разработан метод гидравлической репозиции суставногодиска.

Суть метода заключается во введении в верхнюю суставную щель 1мл 1 %раствора лидокаина гидрохлорида,раствора(взависимостиота также при необходимости 1-2 мл физ.показаний)подконтролемУЗИ.Объемпунктированного пространства ВНЧС при этом увеличивается и создаютсяусловия, при которых с током введенного раствора диск занимает свое правильноеположение по отношению к головке нижней челюсти. Кроме того, вводимыйместный анестетик оказывает миорелаксирующее действие на верхнюю головкулатеральной крыловидной мышцы, способствуя снятию ее гипертонуса.

При этомтакжепроводится разрушение отдельных фиброзных спаек, ограничивающихдвижения суставного диска, частичное расправление деформированного диска,происходит расширение суставной щели. Все это создает условия для репозициидиска. Число артропункций с целью гидравлической репозиции варьировало взависимости от их эффективности от 4 до 6, по одной артропункции 1 – 2 раза внеделю.Перед артропункцией проводили УЗИ ВНЧС с измерением исходных значенийположения и толщины передней, средней и задней частей суставного диска,степени его перемещенияво время движений нижней челюсти. Всеартропункции проводились под контролем УЗИ, одновременно осуществляласькиносъемкаизображениянамонитореаппаратаУЗИ.Такимобразом,сонографическое исследование всем пациентам проводилось до артропункции, вовремя артропункции и сразу после нее, а также через неделю для определениястабильности полученных результатов.После соответствующей обработки места вкола игла вводилась в областиверхне-заднего полюса головки нижней челюсти с учетом прохожденияповерхностной височной артерии при полуоткрытом рте.

После вхождения всуставную щель игла направлялась до контакта с кортикальной пластинкой27нижнечелюстной ямки височный кости, вводилось 0,2-0,3 мл раствора (рис. 5, 6,7).Рисунок 5 – Подготовка инъекционного поляРисунок 6 – Определение контуров головки нижней челюстиРисунок 7 – Артропункция в задних отделах ВНЧСПри этом на экране монитора УЗИ сама игла часто не видна из-за малого еедиаметра, но положение кончика иглы легко определяется, так как хорошо виднораздвигание тканей при введении раствора. После того, как убедились в том, что28кончик иглы находится в верхнем суставной пространстве, вводится остальноеколичество раствора. При введении раствора в суставную щель происходит еерасширение, что также хорошо визуализируется на экране монитора.

Иногдатребуетсявведениеивверхнюю,инижнююсуставнующель.Приодновременных движениях нижней челюсти и проведении УЗИ производятся теже измерения внутрисуставных элементов и степень подвижности диска,которые производились перед инъекцией, полученные значения сравниваются иделается вывод об эффективности артропункции.Разработка способа лечения заболеваний височно-нижнечелюстногосустава, сопровождающихся передним смещением и деформациейсуставного дискаСпособ применяется при переднем смещении суставного диска, когданормализации положения суставного диска нередко препятствует наличие егодеформации, вызванной давлением головки нижней челюсти на смещенную частьдиска при перемещении ее вперед.

Деформированная часть суставного дискастановится по размеру больше, чем ширина суставной щели,поэтомудлявозвращения диска в нормальное положение необходимо расширение суставнойщели, что и достигается предложенным способом. Возвращению диска в прежнееположение также препятствует наличие спаечного процесса (образованиефиброзных сращений вследствие хронического воспалительного процесса,обусловленного постоянной взаимной травмой элементов сустава при нарушенииих анатомических взаимоотношений). Одной из задач артропункции припредлагаемомспособеявляетсяразрушениефиброзныхсращенийгидравлическим воздействием на них при введении раствора. Кроме того, впередний край суставного диска вплетается верхняя головка латеральнойкрыловидной мышцы, и при инфильтрации ее вводимым раствором местногоанестетикапроисходит релаксация указанной части мышцы, что такжеспособствует возвращению суставного диска в нормальное положение. Дляпункции верхнего суставного пространства игла под контролем УЗИ направляетсяот задне-верхней поверхностиголовки нижней челюсти вверх до контакта с29кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости, под контролемУЗИ вводится 1,5 мл местного анестетика.Для пункции нижнего суставного пространства иглу следует продвигать вполость сустава при ощущении постоянного контакта с суставной поверхностьюголовки нижней челюсти.