Автореферат (Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава), страница 3

таблицу 3).Таблица 3 – Методы обследования, выполненные с целью диагностикииконтроля эффективности лечения у пациентов с внутренними нарушениямиВНЧСМетоды исследованияКоличествоКоличествоКоличествообследованныхобследованийобследованныхпациентовсуставовмужчинженщинМРТ1105477151430КТ58313371742УЗИ4122045801413365Ортопантомографический224106412842568Артроскопический7424964Клинический459225527145428У всех пациентов применялись общепринятые методы обследования пациентов– опрос, пальпация и аускультация ВНЧС, определение степени открывания рта,вид прикуса.Лучевая обзорная рентгенография челюстей проводилась всем пациентам дляоценки общего состояния зубочелюстной системы с использованием дентальноготомографа GX DP-300 (Gendex, США).

На полученных снимках оценивались:наличие хронических воспалительных очагов в костной ткани пациентов,целостность зубных рядов, симметричность расположения головок нижнейчелюсти относительно нижнечелюстных ямок височных костей., признакиостеоартроза головки нижней челюсти, деформации челюстных костей, наличие17новообразований костной ткани. Конусно-лучевая компьютерная томография(КЛКТ) челюстно-лицевой области с захватом ВНЧС проводилась для уточненияпространственногоположенияголовокнижнейчелюстиотносительнонижнечелюстных ямок височных костей пациентам.

КТ проводилась ссомкнутыми зубами в положении привычной окклюзии. Кроме того, результатыКТ позволяли оценить наличие артрозно-дегенеративных изменений хрящевой икостной тканей головок нижней челюсти и степень их выраженности.МРТ проводилась практически всем пациентам с патологией ВНЧС, заисключением тех, кто имел противопоказания к данному исследованию(клаустрофобия, наличие брекетов и других металлических конструкций вполости рта).Все МР-исследования во время нашей научной работы быливыполнены на высокопольном МР-томографе с напряженностью магнитного поля1,5 Тл Toshiba Vantage Atlas-X.

Для получения изображений нами былииспользованы две локальные радиочастотные катушки (РЧК) (Phi 100 flex coilMJLC-107G, диаметром 10 мм), объединенные с головной РЧК Atlas speed HeadMJAH-127a.Протокол МР-исследования во всех случаях включал следующий наборимпульсных последовательностей (ИП): аксиальные изображения Т1 GRE(градиентное эхо Т1), коронарные изображения Т2 TSE с сатурацией жира, кососагиттальные изображения Pd TSE (протон-взвешенные изображения), косокоронарные изображения Pd TSE (протон-взвешенные изображения), а такжебыстрые Т1 GRE изображения в положении закрытого и максимально открытогорта.Ультразвуковое исследование ВНЧС проводилась на портативном аппаратеMySonoU6(SamsungElectronics,ЮжнаяКореясиспользованиемвысокочастотного линейного датчика LN5-12 (12 МГц) в режиме работы«поверхностные ткани», а также высокоразрешающем оборудовании Philips HD11XE с использованием линейного датчика также 12 Мг.Во время обследования пациенты находились в стоматологическом кресле вположении полулежа, оператор располагался сзади за головой пациента.18Исследование проводилось в режиме реального времени в трех положениях: призакрытом рте, при максимально открытом и в процессе открывания и закрываниярта.

Линейный датчик устанавливался в предушной области пациента домаксимально четкой визуализации тканей ВНЧС.Сонографические исследования проводились с целью уточнения диагноза, атакжеосуществленияконтроляэффективностилечения.Количественноизмерялись степень деформации суставного диска (толщина передней, средней изадней частей диска), его подвижность.Все артропункции проводились подконтролем УЗИ, одновременно осуществлялась киносъемка изображения намониторе аппарата УЗИ.Сонографическоеисследованиевсемпациентампроводилосьдоартропункции, во время артропункции и сразу после нее, а также через неделюдляопределениястабильностиполученныхрезультатов.Крометого,ультразвуковое исследование осуществлялось перед применением каппы, послеокончания ее применения, а также в качестве контроля ежемесячно в процессе ееношения.Артроскопическое исследование проводилось в тех случаях, когда другиеприменяемые нами другие методы лечения (использование каппы, артропункциисгидравлическимвоздействиемнавнутрисуставныеэлементы)былинеэффективными.Артроскопия ВНЧСАртроскопическое вмешательство проведено у 48 пациентов, 39 женщин и 9 мужчин, в возрасте от 22 до 45 лет.

Каждому пациенту проводилисьМРТ и рентгенографическое исследование, которые подтверждали диагноз хронического вывиха суставного диска височно-нижнечелюстного сустава, вторичного остеоартроза.Всем больнымконсервативноедо артроскопии в течении 4-6 месяцев проводилосьлечение,котороеоказалосьнеэффективным.Пациенты19предъявляли жалобы на боли в покое и при движениях нижней челюсти, а такжеограничение открывания рта, которое у 14 из них было не более 3 см, а у 4человек - менее 2,5 см. Разобщающая или миорелаксирующяяй каппа (взависимости от показаний) применялась всем пациентам как до операции, так ипосле операции. Всего выполнено 67 лечебно-диагностических артроскопическихвмешательств (у 18 пациентов оперативное вмешательство осуществлялось с двухсторон).

Артроскопия проводилась с использованием артроскопа фирмы Storz пометодикам, описанным в монографиях [120 ;222] диаметром 1,9 мм под общимобезболиванием.После вмешательства пациенты оставались на сутки под наблюдением врача встационаре одного дня. В ближайшем послеоперационном периоде назначалисьантибиотики и обезболивающие средства.Послеисчезновенияострыхвоспалительныхявленийвобластипериартикулярных тканей, а также внутри сустава (определялось с помощьюУЗИ), назначалась механотерапия, которая осуществлялась с помощью аппарата"TheraBite". Целью механотерапии являлось улучшение подвижности суставногодиска.

Контроль осуществлялсяс помощью УЗИ, которые проводилисьежемесячно. В случае недостаточной эффективности механотерапии применялсяметод гидравлического расширения суставной щели. С этой целью в нижнийотдел ВНЧС вводились до 1 мл 1% раствора лидокаина под контролем УЗИ,оцениваласьэффективностьинъекциииопределилосьнеобходимоеихколичество. Обычно требовалось от одной до четырех артропункций синтервалами в одну-две недели.Методы статистической обработки полученных результатовДанные измерений, полученные при исследовании пациентов всех группобрабатывали статистически.

Для оценки нормальности распределения случайнойвеличины (проверки нулевой гипотезы) использовался комбинированный тест наотклонение от нормального распределения (D’Agostino and Pearson’s normalitytest. Реализация на языке python, библиотека SciPy (Jones E, 2017; Katz. 2006;)20Корреляция результатов измерений определялась с помощью коэффициентакорреляции Пирсона (Pearson K., 1895). . Реализация на языке python, библиотекаSciPy (Jones E, 2017; Katz. 2006;)Статистическая значимость отклонения двух выборок определялась спомощью Independent two-sample t-test (двухвыборочный t-критерий длянезависимых выборок).

Реализация на языке python, библиотека SciPy (Jones E,2017-10-23; Biometrika, 2016; Hazewinkel, Michiel 2001).D’Agostino, R. B. (1971), “An omnibus test of normality for moderate and largesample size”, Biometrika, 58, 341-348; D’Agostino, R. and Pearson, E. S. (1973),“Tests for departure from normality”, Biometrika, 60, 613-622.Разработка метода ультразвуковой диагностики заболеваний ВНЧСПри внутренних нарушениях ВНЧС большое значение имеет состояние иположениесуставногодиска.Намиразработанспособультразвуковойвизуализации суставного диска ВНЧС (Патент № 2004134759 от 10.02.07 г.).Предложенакомплекснаяметодикаоценки анатомических элементовультразвуковойвизуализациивисочно-нижнечелюстногоисустава.Для визуализации суставного диска осуществляется ультразвуковое сканированиеобласти сустава линейным электронным датчиком с частотой 7,5-12,0 МГцпоследовательно в горизонтальной плоскости с наклоном 45° книзу и в двухфронтальных плоскостях спереди от головки сустава с наклоном 45° кпереди исзади от головки сустава с наклоном 45° кзади в положениях с закрытым,приоткрытым и полностью открытым ртом.

Способ позволяет осуществлятьвизуализацию диска в состоянии покоя и при различных положениях нижнейчелюсти, оценивать нарушения расположения диска в суставе и изменения егоструктуры. Способ основан на последовательном выполнении серии сканов,проходящих через щель височно-нижнечелюстного сустава в горизонтальной ифронтальной плоскостях и является легковоспроизводимым, неинаазивным, ненесет лучевой нагрузки, допускает возможность многократного использования.21Таким образом, используя предложенный способ диагностики, возможнавизуализацияследующиханатомическихифункциональныхпоказателейвисочно-нижнечелюстного сустава:Высота нижней суставной щели и наличие воспалительного выпота.Наличие артрозно-дегенеративных изменений хрящевой и костной тканейголовки нижней челюсти.Степень движения головки нижней челюсти при открывании рта впарасагиттальной плоскости.Контуры и границы суставного диска.Эхогенность тканей суставного диска и степень его однородности.Высота суставного диска в его передней, средней и задней частях.Положение суставного диска относительно головки нижней челюсти.Подвижность суставного диска относительно головки нижней челюстипри открывании и закрывании рта.Ультрасонография позволяет визаулизировать переднюю часть и наружнуютреть ВНЧС.

Ткани задней половины головки нижней челюсти и биламинарнойзоны после условной 12-часовой отметки не могут быть четко визуализированывследствие наличия зоны перекрытия сигналом от скуловой дуги. Однакочастично элементы задней половины ВНЧС могут быть визуализированы привведении жидкости в суставные пространства при артроцентезе. Вследствие этогопроисходит смещение нижней челюсти вниз и лучшее контурирование ееголовки. При проведении УЗИ ВНЧС изображение, получаемое на экранеиспользуемого УЗ-аппарата, повернуто на 90о по часовой стрелке так, чтоцентральная верхняя точка головки нижней челюсти в парасагиттальнойплоскости (на 12 часов относительно представляемого часового циферблата)располагается в области 3 часовой отметки при получении УЗ-изображения (рис.1).22АБРисунок 1 – Получаемое УЗ-изображение повернуто на 90о по часовой стрелкепри поперечном УЗ-сканировании ВНЧС относительно центра головки нижнейчелюсти пациента.