Автореферат (Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава)

На правах рукописиБекреев Валерий ВалентиновичДиагностика и комплексное лечениезаболеваний височно-нижнечелюстного сустава14.01.14 - СтоматологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква - 20192Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательномучреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов»Минобрнауки РоссииНаучный консультант:чл.-корр. РАН, доктор медицинских наукпрофессорИванов Сергей ЮрьевичОфициальные оппоненты:Лепилин Александр Викторович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУВО«СаратовскийРазумовского»государственныйМинздраваРоссии,медицинскийкафедрауниверситетхирургическойим.В.И.стоматологииичелюстно-лицевой хирургии, заведующий кафедройМорозов Алексей Николаевич – доктор медицинских наук, доцент, ФГБОУ ВО«Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.

Бурденко»Минздрава России, кафедра пропедевтической стоматологии, заведующий кафедройГелетин Петр Николаевич – доктор медицинских наук, ФГБОУ ВО «Смоленскийгосударственныймедицинскийуниверситет»МинздраваРоссии,кафедрапропедевтической стоматологии, профессор кафедрыВедущая организация:ФГБОУВО«Приволжскийисследовательскиймедицинскийуниверситет»Минздрава РоссииЗащита диссертации состоится «____»_________2019 года в___часов на заседаниидиссертационного совета Д.208.040.14 при ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, Москва,ул.

Трубецкая, д.8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНБМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ имениИ.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034,Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте организации www.sechenov.ruАвтореферат разослан «____»______________2018 годаУченый секретарь диссертационного совета,кандидат медицинских наукДикопова Наталья Жоржевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияЗаболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются одной изактуальнейших проблем современной стоматологии. Это обусловлено, с однойстороны, частотой встречаемости патологии височно-нижнечелюстного сустава(Петросов Ю.А., 2007; Коротких И. Г., 2010; Хватова В.А., 2011; Щербаков А.С.

ссоавт., 2013; Семенов Р.Р. с соавт., 2013; Ильин А. А. с соавт., 2014; Kundu H.,2013; Singh P.P., 2014),а с другой стороны – сложностью диагностики(Тарасенко С. В. с соавт., 2004; Лепилин А. В. с соавт., 2011).Самую большую группу больных с поражением височно-нижнечелюстногосуставасоставляютопределяютсякаквзаимоотношенийпациентыснарушениемеждувнутренниминарушениями,анатомическихкомпонентамиисуставакоторыефункциональных(суставногодиска,внутрисуставных связок, головки нижней челюсти (НЧ), капсулы) и составляютна специализированном приеме пациентов с этой патологией более 80%(Сысолятин П.Г. с соавт.

2000).Одновременно у пациента может быть синовит, болевой синдром дисфункции,остеартроз, а также их сочетание, но это разнообразие нозологических форм частообусловлено или спровоцировано внутренними нарушениями ВНЧС. Причинывнутренних нарушений могут быть различного генеза, но чаще всего таковымиявляются нарушения окклюзии и состояния соединительной ткани (КуприяновИ.А с соавт.

2003). Пусковые факторы патологического процесса в суставе могутбыть разными: удаление зубов и их протезирование, необычное движение нижнейчелюсти или слишком широкое открывание рта при приеме пищи, зевании илечении зубов. При этом происходит растяжение некоторых внутрисуставныхсвязок, фиксирующих суставной диск, что приводит к его дислокации.Диагностиканарушенийприменениеммягкотканыхмагнитно-резонанснойэлементовсуставатомографии(МРТ),осуществляетсяноконтрольэффективности на этапах лечения затруднен. Во-первых, МРТ проводить часто нерекомендуется,во-вторых,количественныеизмерениястепенисмещения4суставного диска и его подвижности не проводятся, в-третьих, есть группапациентов с клаустрофобией, проведение которым МРТ невозможно.

Кроме того,МРТ не всегда стопроцентно отражает состояние и положение суставного диска(Landes C., 2000; Emshoff R., 2007). Визуализация суставного диска ВНЧСвозможна с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), но критерии нормыположения и перемещения диска во время этого исследования не разработаны,как и оценка состояния диска в цифровом выражении, отсутствует методикаоценки эффективности с помощью УЗИ проводимого лечения.

Публикации осовместном применении МРТ и УЗИ в отечественной и зарубежной литературеединичны, и критерии применения УЗИ как дополнение к МРТ с цельюулучшения диагностики внутренних нарушений также не разработаны.Лечение пациентов с внутренними нарушениями начинается с изготовления иприменения индивидуальной разобщающей каппы (окклюзионной шины).Главная цель применения каппы - "разгрузка" сустава. Являясь прокладкой междуверхней и нижней челюстями, каппа опускает нижнюю челюсть вниз и несколькоувеличивает ширину суставной щели, что способствует репозиции суставногодиска. Пациентам рекомендуется применять ее, как правило, 2-3 часа дома инадевать на ночь в течение 6 месяцев.В начальных стадиях внутренних нарушений при использовании каппыдостигаются нормализация окклюзии, репозиция суставного диска (СысолятинС.П., Сысолятин П.Г., 2005; Рощин Е.М., 2011), а в поздних стадиях, приневправляемом смещении диска, это часто практически невозможно.

В такихслучаях смещенный суставной диск при попытке воспроизведения движенийнижней челюсти остается неподвижным, а взаимная травма элементов сочлененияобусловливает воспалительный процесс, дегенерацию диска,образованиефиброзныхспаек(склерозирование),вторичныйостеоартроз(Сысолятин П.Г. с соавт. 2001). Все это приводит к сращению диска сокружающими тканями и значительно затрудняет репозицию суставного дискапри лечении.5Таким образом, при внутренних нарушениях ВНЧС наиболее сложно лечитьпациентов с невправляемым смещением суставного диска и вторичнымостеоартрозом.восстановлениемИхлечениенормальнойспомощьюокклюзиикаппыдалеко(окклюзионнойневсегдашины),приводиткнормализации положения суставного диска (Долгалев А.

А., 2009; Okeson J.P.,2003), а репонирование диска хирургическими методами без учета окклюзиичастовызывает рецидивданнойпатологии.Следовательно,необходимаразработка новых методов репозиции суставного диска, позволяющих, неприбегаякоперативномувмешательству,достигатьнормализациифункциональных и анатомических взаимоотношений внутренних элементовВНЧС. Появление новых технологий в медицине позволяет расширить врачебныевозможности. Привлекательным методом лечения заболеваний ВНЧС являетсяартроскопия.

Лечебно-диагностическая артроскопия при данной патологииприменяется за рубежом и в России (Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., 2005), ноширокого распространения не имеет. В отечественной литературе имеютсяединичные публикации на эту тему (Чукумов Р.М., 2005).Артроскопия ВНЧС позволяет освободить суставной диск от фиброзных спаек,репонировать его, но реабилитация пациентов после артроскопии являетсятрудной задачей, поскольку даже комплексное послеоперационное ведениепациентовсприменениеммеханотерапиииортодонтическогоилиортопедического лечения не всегда позволяет достигнуть нормализации функциисуставного диска. Поэтому также требуется разработка новых методикреабилитации пациентов после артроскопии ВНЧС.Цель исследования – повышение эффективности диагностики и леченияпациентов с заболеваниями ВНЧС.Задачи исследования1.

Разработать новую методику диагностики заболеваний ВНЧС на основесочетания применения МРТ и УЗИ.62. Оценить эффективность использования УЗИ в определении для определениястепени анатомических и функциональных нарушений внутрисуставныхэлементов ВНЧС во время движения нижней челюсти.3. Создать алгоритм мониторинга и динамического объективного контроляэффективности лечения с помощью УЗИ.4. Разработать и внедрить метод гидравлического воздействия на суставной дискВНЧС под контролем УЗИ.5. Оценить эффективность применения окклюзионной шины у пациентов сподвывихом суставного диска ВНЧС.6.

Оценить эффективность применения окклюзионной шины у пациентов схроническим вывихом суставного диска ВНЧС.7. Определить эффективность применения алгоритма пяти шагов лечения сподвывихом и хроническим вывихом суставного диска.8. Определить эффективность применения метода гидравлической репозиции вкомплексном лечении пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.9. Разработать методику реабилитации пациентов с внутренними нарушениямиВНЧС после артроскопии.10.Разработатьрекомендациидляпрофилактикивозникновенияипрогрессирования патологических процессов в ВНЧС.Научная новизнаНаучная новизна заключается в разработке алгоритма обследования пациентовс патологией ВНЧС, внедрения новых методов диагностики и лечения.Впервые:Впервые совместно со специалистами лучевой диагностики разработанаметодика ультразвукового исследования ВНЧС.Впервые определена диагностическая значимость УЗИ в дополнение к МРТ.Впервые разработана и применена методика контроля эффективностилечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС с помощью УЗИ.Впервые разработана методология ведения пациентов с внутренними7нарушениями ВНЧС с применением пяти предложенных последовательных шаговлечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.Впервые разработан и внедрен в практику способ лечения заболеванийвисочно-нижнечелюстногосустава, сопровождающихся передним смещением идеформацией суставного диска, с проведением артропункций под контролем УЗИ.Впервые определена эффективность лечения пациентов с применениемметода гидравлической репозиции в комплексном лечении пациентов свнутренними нарушениями ВНЧС.Впервые разработана методика артропункции для применения методагидравлической репозиции суставного диска у пациентов с внутренниминарушениями ВНЧС.Впервые определены показания для проведения лечебной артроскопииВНЧС в комплексном лечении внутренних нарушений с применениемметода гидравлической репозиции суставного диска.Впервые разработана методика реабилитации пациентов после артроскопиивисочно-нижнечелюстного сустава.Впервые обосновано применение артропункций перед использованиемокклюзионной шины в комплексном лечении пациентов с внутренниминарушениями ВНЧС.Впервые проведено сравнение эффективности лечения пациентов сподвывихом и хроническим вывихом суставного диска ВНЧС при примененииметода гидравлической репозиции в комплексном лечении пациентов свнутренними нарушениями ВНЧС.Практическая значимость работы1.

Применение разработанной методики ультразвукового исследования ВНЧСпозволяет производить экспресс диагностику внутренних нарушений данногосочленения.2. Совершенствование диагностики и степени поражения ВНЧС при внутреннихнарушениях с применением МРТ и УЗИ позволяет планировать объем и8характер лечебных мероприятий.3. Разработанный алгоритм диагностики совместного применения МРТ и УЗИповышает эффективность определения степени поражения ВНЧС и позволяетколичественно определить величину деформации и смещения суставногодиска.4. Определены показания к применению неинвазивных и малоинвазивныхметодов лечения в сочетании с методом гидравлической репозиции суставногодиска у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.5.